Приложение к Приказу от 04.03.2011 г № 47 Порядок

                         В Министерство здравоохранения
                         Калининградской области
                         От ______________________________________________,
                                (фамилия, имя, отчество)
                         проживающего ____________________________________,
                         (данные о месте жительства и/или месте пребывания)
                         паспорт серия ____ N ____________________________,
                           (реквизиты, документа, удостоверяющего личность)
                         гражданство _____________________________________,
                         почтовый адрес для направления
                         письменных ответов и уведомлений, ________________
                         электронный адрес (при наличии) __________________
    Прошу  рассмотреть  мои  документы  на  заседании Комиссии Министерства
здравоохранения  Калининградской  области  по отбору пациентов для оказания
высокотехнологичной  медицинской  помощи  вопроса  для  решения  вопроса  о
наличии  (отсутствии)  медицинских показаний для моего направления пациента
для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
_______________              __________________            Ф.И.О.
    (число)                       (подпись)         (расшифровка подписи)

Примечания:
1.В случае обращения от имени пациента его законного представителя или доверенного лица в обращении пациента дополнительно указываются фамилия, имя и отчество (при наличии), данные о месте жительства и/или месте пребывания и реквизиты документа, удостоверяющего личность, законного представителя (доверенного лица) пациента.
2.К обращению пациента в должны прилагаться следующие документы:
а) копия паспорта гражданина Российской Федерации;
б) копия свидетельства о рождении пациента (для детей);
в) копия паспорта одного из родителей (для детей);
г) копия полиса обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);
д) копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);
е) копия выписки из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации (или уполномоченного должностного лица) по месту наблюдения и и/или лечения пациента (далее - выписка).
10.В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица пациента) дополнительно к обращению пациента должны прилагаться:
а) копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);
б) копия документа, удостоверяющего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном порядке доверенность доверенного лица пациента.
11.Выписка из медицинской документации пациента должна содержать сведения о состоянии здоровья пациента, проведенном обследовании и лечении, рекомендации о необходимости оказания ВМП, результаты клинико-диагностических исследований по профилю заболевания пациента, проводимых при подготовке пациента для направления в медицинские учреждения с целью оказания ВМП.