Приложение к Решению от 15.06.2011 г № 25 Правила

Главе муниципального образования
"Багратионовский муниципальный район"
___________________________________
Данный образец заявки не является обязательным
для заполнения и служит примером формы
ЗАЯВКА
на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции
на территории муниципального образования
"Багратионовский муниципальный район"
__________________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице _______________________________,
свидетельство о государственной регистрации от ____________ N ____________,
выдано ___________________________________________________________________,
прошу разрешить установку рекламной конструкции на территории
муниципального образования "Багратионовский муниципальный район" и выдать
разрешение на установку рекламной конструкции:
1. Вид рекламной конструкции ______________________________________________
2. Место установки, включая ориентиры и размещение в пространстве _________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Размеры: высота ________________________ ширина ________________________
4. Количество рекламных экспозиций ________________________________________
5. Площадь каждой рекламной экспозиции ____________________________________
6. Способ освещения _______________________________________________________
7. Изготовитель проекта ___________________________________________________
8. Дата монтажа ___________________________________________________________
Настоящим заявитель гарантирует установку рекламной конструкции
в соответствии с поданной заявкой и выданным разрешением на установку
рекламной конструкции.
Юридический адрес и телефон заявителя _____________________________________
Банковские реквизиты: р/сч ____________________ в _________________________
Корр. сч. __________________ БИК ____________ ИНН _________________________
Подпись заявителя _________________________________________________________
"____" _____________________ 20__г.
Для физического лица:
Адрес регистрации ________________________________________________________,
серия_________N _________________ паспорта, кем выдан _____________________
__________________________________________________________________________,
дата выдачи_______________ИНН_____________________________________________.
М.П.

┌────┐

направитьпопочтнаправитьнауказанныйэлектронный

   адрес e-mail:______
с последующей досылкой по почте;

┌────┐

вручитьличнонаправитьнауказанныйэлектронный

   адрес e-mail:________
без необходимости досылки по почте.
Дата                       Подпись                    (Расшифровка подписи)