Приложение к Постановлению от 17.06.2011 г № 1013 Административный регламент

Образец
Директору МУП КХ "Водоканал"
________Попову И.Т._______
(фамилия, инициалы)
236022 г. Калининград, ул. Комсомольская, 12
от ______Иванова П.И._________
(полное наименование заказчика
- юридического лица,
Ф.И.О. физического лица)
____ул. Тихоненко, 00, кв. 0_______
(адрес, телефоны, факс, организации,
реквизиты документа, удостоверяющего
личность физического лица)
Контактный телефон 00-00-00

Запрос
о предоставлении муниципальной услуги
Прошу  выдать  технические условия на подключение к сетям водопровода и
канализации   (представить   информацию  о  плате  за  подключение  объекта
капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения)
для _____________строительства торгового комплекса__________________
(наименование объекта)
____________________по Ленинскому проспекту, 28_____________________
(адрес объекта)
Характеристика  объекта:  строительство, реконструкция, капитальный ремонт,
(нужное подчеркнуть)
Цель использования объекта (назначение) ___торговое____
Нагрузка по водоснабжению _____3,5_________ (м3/сутки)
Нагрузка по водоотведению _____3,5_________ (м3/сутки)
Документы прошу:
┌─┐
│V│ - вручить при личном обращении;
└─┘
┌─┐
│ │ - направить по почте, по адресу: ______________________________________
└─┘
Подпись руководителя предприятия _______________/ ____Иванов П.И._________/
М.П.                       Ф.И.О.
Ф.И.О., подпись заявителя ______________________/_________________________/
Примечание:  1)  Запрос  с  перечнем  прилагаемых  документов оформляется и
предоставляется в МУП КХ "Водоканал" в скоросшивателе.
Ответственное лицо, номер контактного телефона: