Приложение к Соглашению от 10.11.2011 г № Б/Н

                                               РЕЕСТР СЧЕТА N ________ от _____________
                                ______________________________________________________________________
                                  (наименование медицинской организации, ОГРН в соответствии с ЕГРЮЛ)
                                  за период с _______________________ по ___________________________
     на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в ____________________________________________________________
                                                                           (наименование страховой медицинской организации)

N позиции реестра	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Пол	Дата рождения	Место рождения	Данные документа, удостоверяющего личность	Место жительства	Место регистрации	СНИЛС (при наличии)	N полиса обязательного медицинского страхования	Вид оказанной медицинской помощи (код)	Диагноз в соответствии с МКБ-10	Дата начала и дата окончания лечения	Объемы оказанной медицинской помощи	Профиль оказанной медицинской помощи (код)	Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)	Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу	Стоимость оказанной медицинской помощи	Результат обращения за медицинской помощью (код)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

    Руководитель медицинской
    организации               ___________ ___________________________         Главный бухгалтер ___________ ___________________________
                               (подпись)     (расшифровка подписи)                               (подпись)    (расшифровка подписи)
    М.П.
    Исполнитель               ___________ ___________________________
                               (подпись)      (расшифровка подписи)
    Дата               __________________

Реестр счета на оплату медицинской помощи (далее - реестр счета) формируется медицинской организацией, представляется в страховую медицинскую организацию в течение отчетного месяца и в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, и является основанием для оплаты страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном месяце.
В заголовочной части реестра счета указывается полное наименование медицинской организации, ОГРН медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ, период, за который сформирован реестр счета, полное наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис обязательного медицинского страхования.
В реестр счета медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о застрахованном лице и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации.
Сведения о пролеченном ребенке до государственной регистрации рождения вносятся в реестр счета на оплату медицинской помощи на основе персонифицированных данных о матери или другого законного представителя ребенка в соответствии с документами (паспорт, полис обязательного медицинского страхования, СНИЛС (при наличии) и персонифицированных сведений об оказанной ребенку медицинской помощи на основе данных медицинской документации.
В графе 7 указывается адрес места фактического проживания.
В графе 8 указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность. Если место регистрации и место фактического проживания совпадают, то обе графы заполняются одинаково, в соответствии с документом, удостоверяющим личность. Если место фактического проживания отличается от места регистрации, то сведения о месте фактического проживания заполняются со слов застрахованного.
В графе 12 указывается основной диагноз по МКБ-10.
В графе 13 даты начала лечения и окончания лечения указываются в формате: ДД.ММ.ГГГГ - ДД.ММ.ГГГГ.
Графа 14 заполняется только для стационарной помощи и лечения в дневном стационаре, при этом указывается количество койко-дней или дней лечения в дневном стационаре, в том числе при выставлении медицинской услуги (законченный случай лечения) (для амбулаторной помощи не заполняется).
В графе 17 указывается тариф:
- при применении способа оплаты по фактическому количеству койко-дней (для стационарной помощи) или пациенто-дней (для дневного стационара) указывается тариф койко-дня или, соответственно, тариф пациенто-дня. При этом показатель в графе 18 "Стоимость оказанной медицинской помощи" равен произведению показателя из графы 14 "Объемы оказанной медицинской помощи" и показателя из графы 17 "Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу";
- при применении способа оплаты по законченному случаю для стационарной помощи указывается тариф законченного случая. При этом показатель в графе 18 "Стоимость оказанной медицинской помощи" не равен произведению показателя из графы 14 "Объемы оказанной медицинской помощи" и показателя из графы 17 "Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу".
Обязательна к заполнению, если заполнена графа 14.
В графах 11, 15, 16, 19 указываются коды в соответствии с классификаторами, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Реестр счета подписывается руководителем и главным бухгалтером медицинской организации с расшифровкой подписей, с указанием даты подписания. Подписи скрепляются печатью медицинской организации.