Приложение к Приказу от 26.03.2012 г №№ 99, 78
Карта учета диспансеризации детей-подростков в возрасте 14 лет
(полное наименование и адрес медицинской организации
проводившей диспансеризацию)
1. Фамилия, имя, отчество ребенка:__________________________________
____________________________________________________________________
2. Адрес:___________________________________________________________
3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения:___________________________________________________
5. Страховой полис: серия___________________N ______________________
6.Страховая компания:_______________________________________________
7. Дата обследования:_______________________________________________
8.Оценка физического развития:
масса (кг) ______; рост (см)_______; нормальное, отклонение (дефицит
массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное
подчеркнуть).
9.Оценка психического развития (состояния):
1) Психомоторная сфера: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
2) Интеллект: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).
3) Эмоционально-вегетативная сфера: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть)
10. Оценка полового развития:
1) Половая формула мальчика: Р______________Ах_____Fa_____.
2) Половая формула девочки: Р______________Ма_____Ах_____Me_______;
3) Характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)____;
Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные
(нужное подчеркнуть).
11. Состояние здоровья до проведения настоящей диспансеризации:
1) Практически здоров_______________________________(код по МКБ 10).
2) Диагноз__________________________________________(код по МКБ 10).
3) Диагноз__________________________________________(код по МКБ 10).
12. Состояние здоровья по результатам проведения настоящей
диспансеризации:
1) Практически здоров_______________________________(код по МКБ 10);
2) при выявлении патологии:
- диагноз___________________________________________(код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть),
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть),
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть),
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть); запланированы
лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с
заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторно-
поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре
субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в
санатории (нужное подчеркнуть);
- рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в
стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть);
рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза:
на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на
федеральном уровне (нужное подчеркнуть);
3) при выявлении патологии:
- диагноз__________________________________________(код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть),
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть),
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть),
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть);
запланированы лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия
в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в
амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального
уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре
федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть);
- рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть);
- рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской
Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть);
4) при выявлении патологии:
- диагноз_______________________________________(код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть),
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть),
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть),
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть);
запланированы лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть);
- рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть);
- рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской
Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть);
5) при выявлении патологии:
- диагноз__________________________________________(код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть),
6) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть),
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть),
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть);
запланированы лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть);
- рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть);
- рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской
Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть);
6) при выявлении патологии:
- диагноз_________________________________________(код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть),
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть),
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть),
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть);
запланированы лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть);
- рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть);
- рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской
Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть);
7) при выявлении патологии:
- диагноз________________________________________(код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое
заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть),
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть),
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит
диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть),
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть);
- проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да":, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть);
- рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть);
если "да": в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре
муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации,
в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть);
- рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения
диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской
Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
13. Инвалидность:
с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);
установлена впервые (дата)___________________;
дата последнего освидетельствования_______________________________.
14. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: некоторые
инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ;
новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные
нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни
эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена
веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и
расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни
нервной системы, из них: церебральный паралич, другие
паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата;
болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения;
болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус;
болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;
болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни
мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в
перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии
нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-
двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других
воздействий внешних причин (нужное подчеркнуть).
15. Виды нарушений в состоянии здоровья:
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые
и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические
расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и
генерализованные (нужное подчеркнуть).
16. Индивидуальная программа реабилитации:
дата назначения: ________________________;
выполнение: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное
подчеркнуть).
17. Группа здоровья: первая, вторая, третья, четвертая, пятая
(нужное подчеркнуть).
18. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):
привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью,
частично; не привит по другим причинам: полностью, частично;
нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, Rl, R2;
полиомиелит - VI, V2, V3, Rl, R2, R3; АКДС - VI, V2, V3; АД СМ;
АДМ; Корь - V; R; эпидемический паротит - V; R; краснуха - V; R;
гепатит В - VI, V2, V3.
19. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается,
нуждается (нужное подчеркнуть).
20. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается,
нуждается (нужное подчеркнуть).
21. Даты осмотров врачей:
педиатра________________________________________;
невролога_______________________________________;
офтальмолога____________________________________;
детского хирурга _______________________________;
оториноларинголога______________________________;
акушера-гинеколога______________________________;
ортопеда-травматолога (детского хирурга)________;
детского уролога-андролога _____________________;
эндокринолога детского _________________________;
22. Даты исследований:
лабораторные исследования:
общий анализ крови_________________;
общий анализ мочи__________________;
УЗИ:
щитовидной железы__________________;
почек______________________________;
печени и желчного пузыря___________;
органов репродуктивной системы_____;
ЭКГ______________________________________________
Врач-педиатр ______________ ______________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Руководитель
медицинской организации ______________ _____________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "_____"____________20______ г.Примечание:
Все пункты карты диспансеризации подростка (далее - Карта), заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом-педиатром, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.