Приложение к Приказу от 26.03.2012 г №№ 99, 78
Сведения о диспансеризации детей-подростков в возрасте 14 лет"
за___________________________________20____года
(1 квартал, 2 квартал, 9 месяцев, год)
Наименование отчитывающейся организации:____________________________
____________________________________________________________________
Почтовый адрес:_____________________________________________________
1. Число подлежащих диспансеризации подростков________________(чел.)
2. Число прошедших диспансеризацию подростков _______________(чел.),
из них:
- число детей, осмотренных акушером-гинекологом _____________(чел.),
- число детей, осмотренных детским урологом-андрологом _______(чел).
- число детей, осмотренных детским эндокринологом ___________(чел.),
из них юношей___________(чел.)
- число детей, прошедших УЗИ органов репродуктивной системы__(чел.),
из них юношей___________(чел.)
3. Из числа прошедших диспансеризацию детей:
3.1.
| Дополнительное обследование детей по результатам диспансеризации (человек) |
|
Нуждались
(человек) |
Прошли
(человек) | на уровне субъекта Российской
Федерации | на федеральном уровне |
| Нуждались
(человек) | Прошли
(человек) | Нуждались
(человек) | Прошли
(человек) |
| | | | | | |
3.2.
| Рекомендовано лечение по результатам диспансеризации (человек) |
| Всего
(человек) | в амбулаторно-
поликлинической
сети | в стационаре
муниципального
уровня | в стационаре
субъекта
Российской
Федерации | в стационаре
федерального
уровня | в санатории |
| | | | | | |
4. Результаты:
| Всего выявлено
заболеваний | Из них выявлено впервые | Имеют группу здоровья |
| I | II | III |
| | | | | |
Руководитель организации __________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы: __________ _________ __________________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
_______________________ "________" ____________________20________ г.
N контактного телефона (дата составления документа)
М.П.