Приложение к Уставный закон от 29.06.2012 г № 126

                                 Сведения
        о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем
         кандидату (супругу и несовершеннолетним детям кандидата)
                на праве собственности, о вкладах в банках,
                                        *(1)
                          ценных бумагах
Я, кандидат ______________________________________________________________,
                              (фамилия, имя и отчество)
    сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов (доходов моего
супруга  и  несовершеннолетних  детей), имуществе, принадлежащем мне (моему
супругу  и  несовершеннолетним  детям)  на праве собственности (в том числе
совместной), о вкладах в банках, ценных бумагах:
┌─────┬───────┬──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┬──────────┐
│Фами-│Серия и│      *(2) │                          Имущество                           │ Денежные  │  Акции   │   Иные   │
│ лия,│ номер │Доходы    ├─────────────────────────────────────────────────────┬────────┤ средства, │  и иное  │  ценные  │
│ имя,│паспор-│          │                 Недвижимое имущество                │ Транс- │находящиеся│участие в │  бумаги  │
│отче-│та или │          │                                                     │ портные│на счетах в│коммерчес-│          │
│ство │ доку- │          │                                                     │средства│  банках   │ ких орга-│          │
│     │ мента,│          │                                                     │        │           │ низациях │          │
│     │заменя-├──────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┬────────┼────────┼───────────┼──────────┼──────────┤
│     │ ющего │ Источник │ Земель-│  Жилые │Квартиры│  Дачи  │ Гаражи │  Иное  │   *(4)  │Наименова- │Наименова-│Вид ценной│
│     │паспорт│ выплаты  │   ные  │  дома  │        │        │        │недвижи-│Вид    ,│ние и место│  ние и   │      *(8) │
│     │гражда-│ дохода,  │ участки│        │        │        │        │мое иму-│ марка, │нахождения │ организа-│бумаги    │
│     │ нина  │  сумма   │        │        │        │        │        │ щество │ модель,│  (адрес)  │  ционно- │   лицо,  │
│     │       │      *(3) ├────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤   год  │   банка,  │ правовая │ выпустив-│
│     │       │(руб.)    │ Место  │ Место  │ Место  │ Место  │ Место  │ Место  │ выпуска│   номер   │   форма  │   шее    │
│     │       │          │нахожде-│нахожде-│нахожде-│нахожде-│нахожде-│нахожде-│        │   счета,  │ организа-│  ценную  │
│     │       │          │  ния   │  ния   │  ния   │  ния   │  ния   │  ния   │        │  остаток  │     *(6)  │  бумагу, │
│     │       │          │(адрес),│(адрес),│(адрес),│(адрес),│(адрес),│(адрес),│        │       *(5) │  ции    ,│  общая   │
│     │       │          │ общая  │ общая  │ общая  │ общая  │ общая  │ общая  │        │ (руб.)    │  место   │ стоимость│
│     │       │          │ площадь│ площадь│ площадь│ площадь│ площадь│ площадь│        │           │нахождения│  (руб.)  │
│     │       │          │ (кв. м)│ (кв. м)│ (кв. м)│ (кв. м)│ (кв. м)│ (кв. м)│        │           │ (адрес), │          │
│     │       │          │        │        │        │        │        │        │        │           │   доля   │          │
│     │       │          │        │        │        │        │        │        │        │           │  участия │          │
│     │       │          │        │        │        │        │        │        │        │           │      *(7) │          │
│     │       │          │        │        │        │        │        │        │        │           │   (%)    │          │
└─────┴───────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴───────────┴──────────┴──────────┘
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю: ___________________
                                                        (подпись кандидата)
    "__" _________________ г.

--------------------------------
*(1) Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов.
*(2) Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от физических и (или) юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.
*(3) Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.
*(4) Указывается вид транспортного средства, легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный транспорт и другие виды транспорта.
*(5) Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации.
*(6) Указываются полное или сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
*(7) Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются номинальная стоимость и количество акций.
*(8) Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя, чеки, сертификаты и другие), за исключением акций.