Приложение к Приказу от 25.06.2012 г № 187

                                       Руководителю (директору) Агентства
                                       по охране, воспроизводству
                                       и использованию объектов животного
                                       мира и лесов Калининградской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение работ по геологическому изучению недр
на землях лесного фонда без предоставления лесного участка

1	Сведения о заявителе
1.	Для юридического лица:
1.1.	Полное и сокращенное наименование
1.2.	Организационно-правовая форма
1.3.	Место нахождения - юридический и фактический адрес
1.4.	Контактный телефон (для междугородных номеров указывается код)
1.5.	Банковские реквизиты
2.	Для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем:
2.1	Фамилия, имя, отчество
2.2.	Адрес местожительства
2.3.	Данные документа, удостоверяющего личность (паспорт)
2.	Сведения о местоположении и площади лесного участка, необходимого для выполнения планируемых работ по геологическому изучению недр:
2.1.	Месторасположение лесного участка: административный район; лесничество; участковое лесничество, урочище
3.	Обоснование использования лесов:
3.1.	Наименование проводимых работ (в соответствии с государственным контрактом на выполнение работ по геологическому изучению недр для государственных нужд и утвержденным проектом проведения указанных работ)
3.2.	Срок использования (с какого и по какое число, какого года)

    ______________________________________________ /______________________/
    (подпись руководителя или ответственного лица)         (Ф.И.О.)

МП