Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1194 Заявление
Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники
___________________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,
в случае, если ни один
___________________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия
и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора найма,
__________________________________________________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 20___ г.
по "____" ___________ 20___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по __________
часов в __________________ дни.Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" ___________ _______ г. N _________:
┌───┬────────────────────────┬────────────────────┬────────┬──────────────┐
│ N │ Фамилия, имя, отчество │ Документ, │ - │ Отметка о │
│п/п│ │ удостоверяющий │Подпись │ нотариальном │
│ │ │ личность (серия, │ │ заверении │
│ │ │ номер, кем и когда │ │ подписей лиц │
│ │ │ выдан) │ │ │
├───┼────────────────────────┼────────────────────┼────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼────────────────────────┼────────────────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────┼────────────────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────┼────────────────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────┼────────────────────┼────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────────┴────────────────────┴────────┴──────────────┘
*
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или)
___________________________________________________ на ____________ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
_______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
*
Подписи лиц, подавших заявление
"___" ____________ 200__ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" ____________ 200__ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" ____________ 200__ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" ____________ 200__ г. ___________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
*
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" ________________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________________
Выдана расписка в получении
документов "____" ________________ 20___ г.
N ________________
Расписку получил "____" ________________ 20___ г.
________________________________
(подпись заявителя)
____________________________________
(должность,
____________________________________ ________________________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)