Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1194
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель главы администрации,
председатель комитета архитектуры
и строительства администрации
городского округа "Город Калининград"
_______________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"________" _________________ 20___ г.АКТ
приемочной комиссии
от "___" __________ 20__ г. N ______________
г. Калининград
Приемочная комиссия в составе:
Начальника отдела разрешительных документов комитета архитектуры
и строительства администрации городского округа "Город Калининград"
__________________________________________________________________________;
(Ф.И.О.)
Собственника помещения либо его представителя ____________________________;
(Ф.И.О.)
Уполномоченного представителя управляющей организации либо ТСЖ
__________________________________________________________________________;
(Ф.И.О.)
Уполномоченного представителя лица осуществившего подготовку проекта
__________________________________________________________________________;
(Ф.И.О.)
Специалиста отдела разрешительных документов комитета архитектуры
и строительства администрации городского округа "Город Калининград"
(Ответственного исполнителя)
__________________________________________________________________________;
(Ф.И.О.)
составила настоящий акт о нижеследующем:
1. В результате переустройства и (или) перепланировки жилого помещения,
расположенного по адресу:
г. Калининград, ул. ______________________, дом N ________________________,
помещение ________________________________________________________________,
были выполнены следующие работы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Переустройство и (или) перепланировка жилого помещения осуществлена на
основании Решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения от "___" _________ 20__ г. N ______
3. Переустройство и (или) перепланировка осуществлена подрядчиком
___________________________________________________________________________
(наименование организации, либо физическое лицо)
4. Проект на переустройство и (или) перепланировку разработан
___________________________________________________________________________
(наименование лица, осуществившего подготовку проектной документации)
5. Переустройство и (или) перепланировка жилого помещения осуществлены в
сроки: начало работ ___________________ окончание работ ___________________
Приемочная комиссия установила:
предъявленные работы по переустройству и (или) перепланировке жилого
помещения, расположенного по адресу:
г. Калининграда, ул. ______________, дом N ______, помещение N ____________
1) _______________________________________________________________________;
(завершены, не завершены)
2) выполнены в соответствии с проектом на переустройство и (или)
перепланировку разработанным
__________________________________________________________________________;
(наименование лица, осуществившего подготовку проектной документации)
3) выполнены с нарушением проекта на переустройство и (или) перепланировку
разработанным
___________________________________________________________________________
(наименование лица, осуществившего подготовку проекта)
__________________________________________________________________________,
(перечисляются установленные приемочной комиссией нарушения)
в соответствии с частью 1 статьи 29 переустройство и или перепланировка
жилого помещения являются самовольными.
Члены приемочной комиссии: ________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)