Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1194 Расписка
Расписка в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги «Оформление и выдача решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения»
Вход. N _______ от "___" ______ 20___ г., код услуги 164-25/у
Адрес заявителя: ____________________________________
Ф.И.О., предоставившего документы
___________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии),
в случае предоставление муниципальной услуги
___________________________________________________________________________
юридическому лицу помимо Ф.И.О. представителя, указывается полное
наименование юридического лица)
┌───┬─────────────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬───────┐
│ N │ Наименование │ Количество │ Количество │ Отметка о │Отметка│
│п/п│ и реквизиты │ экземпляров │ листов │выдаче докум.│ о │
│ │ документов │ │ │ заявителю │наличии│
│ │ ├──────┬──────┼──────┬──────┼──────┬──────┤ │
│ │ │ Под- │ В │ Под- │ В │ Под- │ В │ │
│ │ │линных│копиях│линных│копиях│линных│копиях│ │
├───┼─────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│ 1.│ Заявление │ │ │ │ │ │ │ ┌───┐ │
│ │ о переустройстве и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ (или) перепланировке│ │ │ │ │ │ │ └───┘ │
│ │ жилого помещения │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│ 2.│ Доверенность, │ │ │ │ │ │ │ ┌───┐ │
│ │ подтверждающая │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ полномочия лица, │ │ │ │ │ │ │ └───┘ │
│ │ представившего │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ документы │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ (для представителя │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ физического лица - │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ нотариально │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ удостоверенная │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ доверенность, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ для представителя │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ юридического │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ лица - подписанная │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ руководителем │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ юридического лица) │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ (только в случае │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ подачи заявления │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ представителем │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ заявителя) │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│ 3.│ Правоустанавливающий│ │ │ │ │ │ │ ┌───┐ │
│ │ документ │ │ │ │ │ │ │ │ * │ │
│ │ на переустраиваемое │ │ │ │ │ │ │ └───┘ │
│ │ и (или) │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ перепланируемое │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ жилое помещение │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│ 4.│ Технический паспорт │ │ │ │ │ │ │ ┌───┐ │
│ │ переустраиваемого │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ и (или) │ │ │ │ │ │ │ └───┘ │
│ │ перепланируемого │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ жилого помещения │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│ 5.│ Проект │ │ │ │ │ │ │ ┌───┐ │
│ │ переустройства и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ (или) перепланировки│ │ │ │ │ │ │ └───┘ │
│ │ жилого помещения │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│ 6.│ Нотариально │ │ │ │ │ │ │ ┌───┐ │
│ │ удостоверенное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ согласие │ │ │ │ │ │ │ └───┘ │
│ │ в письменной форме │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ всех членов семьи │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ нанимателя (в том │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ числе временно │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ отсутствующих членов│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ семьи нанимателя), │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ занимающих │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ переустраиваемое │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ и (или) │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ перепланируемое │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ жилое помещение на │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ основании договора │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ социального найма │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼───────┤
│ 7.│ Заключение органа │ │ │ │ │ │ │ ┌───┐ │
│ │ по охране памятников│ │ │ │ │ │ │ │ - │ │
│ │ архитектуры, истории│ │ │ │ │ │ │ └───┘ │
│ │ и культуры │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ о допустимости │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ проведения │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ переустройства и │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ (или) перепланировки│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ жилого помещения, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ если такое помещение│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ или дом, в котором │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ оно находится, │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ является памятником │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ архитектуры │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─────────────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴───────┘ | документы,которыезаявительдолженпредставитьсамостоятельно |
| документы,которыезаявительвправепредставитьпособственной |
инициативе
___________________________________________ ______________________________
(должность сотрудника, принявшего документы) (подпись, Ф.И.О.)
______________________________
дата выдачи расписки
(указывается сотрудником,
принявшим документы)
______________________________
дата получения результата
(указывается сотрудником,
принявшим документы)
______________________________
(фамилия, инициалы,
подпись заявителя)
В случае неполучения документов в указанный срок, они будут направлены
почтовым отправлением
___________________________________________ _______________________________
(должность сотрудника, выдавшего документы) (подпись, фамилия, инициалы.)
___________________________________________ _______________________________
(дата выдачи (получения) документов) (фамилия, инициалы,
подпись лица,
получившего документы)