Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1194 Заявление
Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
от ______Петрова Бориса Николаевича________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
___имеющего паспорт серии 0000 N 0000000, код подразделения 0000, выдан____
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни один
_________ОВД Ленинградского района г. Калининграда 01.02.2001, проживающего
по адресу:_________________________________________________________________
из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
представлять их интересы)
_____________________ул. А. Невского, д. 82, кв. 3, г. Калининград, 236000,
телефон 8-911-0000000______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер
телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов
документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого
к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ___г. Калининград, ул.А.Невского, д. 82,
кв. 3___________________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _______муниципальная собственность________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________перепланировку______________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на ______основании договора социального найма
(права собственности, договора найма,
жилого помещения от 04.08.2005 N 55/20-м__________________________________,
договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с __"15"__06____2012 г.__
по __"05"___09___2012 г.__
Режим производства ремонтно-строительных работ с __09-00__ по __18-00__
часов в рабочие дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от ___"04"____08____2005 г.___ N ___55/20-м:____
┌───┬──────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────────┐
│ N │ Фамилия, имя, │ Документ, │ - │ Отметка │
│п/п│ отчество │ удостоверяющий │ Подпись │ о нотариальном│
│ │ │ личность (серия, │ │ заверении │
│ │ │ номер, кем и когда │ │ подписей лиц │
│ │ │ выдан) │ │ │
├───┼──────────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├───┼──────────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 1 │ Петрова Людмила │ Паспорт серии 2700 │ Петрова │ │
│ │ Петровна │ N 000000, выдан РОВД│ │ │
│ │ │ Ульяновской области │ │ │
│ │ │ 20.02.2000 │ │ │
├───┼──────────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 2 │ Петрова Надежда │ Паспорт серии 2700 │ │ V │
│ │ Борисовна │ N 000000, выдан ОВД │ │ │
│ │ │ Ленинградского │ │ │
│ │ │ района 06.12.2003 │ │ │
├───┼──────────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼──────────────────┼─────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────┴─────────────────────┴────────────┴───────────────┘
*
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___договор социального найма жилого помещения от 04.08.2005 N 55/20-м___
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или)
_______________________подлинник____________________ на _____3_____ листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ___10___ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ___3___ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ___6___ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ______ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______нотариально удостоверенное согласие Петровой Н.С.
на 1 л._________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
*
Подписи лиц, подавших заявление :
___"05"___мая____2012___ г. _______Ветров______ _______Петров Б.Н._____
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" ____________ 200__ г. _________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" ____________ 200__ г. _________________ ________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"___" ____________ 200__ г. _________________ ________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
*
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
---------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме ____"05"______05______2012___ г.
Входящий номер регистрации заявления ___164-25/у-000_________________
Выдана расписка в получении
документов ___"05"______05_______2012___ г.
N ________________________
Расписку получил ___"05"______05_______2012___ г.
Петров
________________________________
(подпись заявителя)
__Специалист отдела документооборота__
(должность,
___________Сидорова Ю.М.______________ ____________Сидорова____________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)