Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1181
Комитет архитектуры и строительства администрации
городского округа "Город Калининград"ЗАПРОС
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)
от ________________________________________________________________________ (указывается собственник помещения, либо собственники ___________________________________________________________________________ помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, ___________________________________________________________________________ если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном ___________________________________________________________________________ порядке представлять их интересы) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению. Место нахождения жилого (нежилого) помещения: _____________________________ (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, ___________________________________________________________________________ муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, ___________________________________________________________________________ квартира (комната), подъезд, литера нежилого помещения, этаж) Собственник(и) жилого(нежилого) помещения: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Прошу перевести _______________жилое (нежилое) помещение___________________ (ненужное зачеркнуть) в _______________________нежилое (жилое) помещение_________________________ (ненужное зачеркнуть) для использования помещения в качестве: ___________________________________ (указать назначение помещения) ___________________________________________________________________________ ┌───┐ не требуется проведения работ по переустройству и (или) │ │ перепланировке; └───┘ ┌───┐ требуется проведение работ по переустройству и (или) │ │ перепланировке, согласно прилагаемому проекту (проектной └───┘ перепланировке, и (или) перепланировки помещения. ___________________________________________________________________________ (указать нужное) Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 200__ г. по "___" ___________ 200___ г. Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по ____________ часов в ___________________ дни. Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. К запросу прилагаются следующие документы: 1) ________________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое _______________________________________________________ на ________ листах; помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)) 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ листах; 3) план переводимого помещения с его техническим описанием или технический паспорт помещения (если переводимое помещение является жилым)на ___ листах; 4) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение; 5) иные документы: ________________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.) ___________________________________________________________________________ Подписи лиц, подавших заявление: "___" ________ 200__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" ________ 200__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" ________ 200__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" ________ 200__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------------------------------------------------- (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "_____" ____________________ 200___ г. Входящий номер регистрации заявления ______________________________________ Выдана расписка в получении документов "_____" ____________________ 200___ г. N _________________ Расписку получил "_____" ____________________ 200___ г. ______________________________________ (подпись заявителя) ___________________________________________ (должность, _______________________________________________ _________________________ Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)