Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1181 Расписка
Расписка в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги «Оформление и выдача решений о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение»
Вход. N _______ от "___" ______ 20___ г., код услуги 164-14/у
Адрес заявителя: __________________________________________________________
Ф.И.О., предоставившего документы
___________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии),
в случае предоставление муниципальной услуги
___________________________________________________________________________
юридическому лицу помимо Ф.И.О. представителя, указывается полное
наименование юридического лица)
┌───┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────┐
│ N │ Наименование │ Количество │ Количество │ Отметка о │Отметка о│
│п/п│ и реквизиты │ экземпляров │ листов │выдаче докум. │ наличии │
│ │ документов │ │ │ заявителю │ │
│ │ ├───────┬──────┼───────┬──────┼───────┬──────┤ │
│ │ │Подлин-│ В │Подлин-│ В │Подлин-│ В │ │
│ │ │ ных │копиях│ ных │копиях│ ных │копиях│ │
├───┼──────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┤
│ 1.│ │ │ │ │ │ │ │ ┌───┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┘ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┤
│ 2.│ │ │ │ │ │ │ │ ┌───┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┘ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┤
│ 3.│ │ │ │ │ │ │ │ ┌───┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┘ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┤
│ 4.│ │ │ │ │ │ │ │ ┌───┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┘ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┤
│ 5.│ │ │ │ │ │ │ │ ┌───┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┘ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴───────┴──────┴─────────┘____________________________________________ ______________________________
(должность сотрудника, принявшего документы) (подпись, Ф.И.О.)
____________________________________________
дата выдачи расписки (указывается
сотрудником, принявшим документы)
____________________________________________
дата получения результата (указывается
сотрудником, принявшим документы)
____________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись заявителя)
_______________________________ _______________________________
(должность сотрудника, (подпись, фамилия, инициалы)
выдавшего документы)
____________________________________ ______________________________________
(дата выдачи (получения) документов) (фамилия, инициалы, подпись лица,
получившего документы)
| документы,которыезаявительдолженпредоставитьсамостоятельно |
| документы,которыезаявительвправепредоставитьпособственной |
инициативе