Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1172

                      Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов
                      администрации городского округа "Город Калининград"

ЗАПРОС

Я, _________________________Петров Иван Васильевич________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)
имеющий(ая) паспорт серии _27 01_ N _239 856_ код подразделения _329-009__,
_______________________________________-__________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан __"15" сентября 1993 г.__ __Отделом УФМС России по Калинингр. обл.___
Центр-го р-на_____________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу ___г. Калининград, ул. Пушкарева, д. 239 кв. 59__
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
________________________________, контактный телефон __8-(4012)-123456____,
(заполняется юр. лицом) ___________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица ____
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
От "____" _________ 20____ г., выдан "____" ________ 20__ г. ______________
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
действующий(ая) по доверенности от "____" _______ 20____ г. _______________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной
форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями закона необходимо
___________________________________________________________________________
предъявить доверенность, удостоверенную нотариально или в случаях,
при которых стороны сделки соглашением сторон решили облечь доверенность
___________________________________________________________________________
в нотариальную форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)
по иным основаниям _______________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа)
от имени _________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
прошу  предоставить  мне  справку  об отсутствии (наличии) задолженности по
____________________арендной плате за нежилые помещения____________________
(вид обязательства)
___________________________________________________________________________
по договору аренды нежилого помещения (здания) N 1111 от 01.01.2001
___________________________________________________________________________
(номер и дата документа, по которому осуществляются платежи)
___________________________________________________________________________
Сведения,    необходимые    для   предоставления   муниципальной   услуги и
содержащиеся   в   документах,  находящихся  в  структурных  подразделениях
администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им
муниципальных организациях ________________________-_______________________
Сведения, необходимые для  предоставления муниципальной услуги, находящиеся
в  распоряжении   органов,  предоставляющих  государственные  услуги,  иных
государственных  органов, органов местного самоуправления, подведомственных
им  организациях,     участвующих    в    предоставлении    государственных
и муниципальных услуг _________________-___________________________________
Сведения,  указанные в запросе,  достоверны.  Документы (копии документов),
приложенные    к    запросу,   соответствуют   требованиям,   установленным
законодательством  РФ,  на  момент  предоставления  запроса  эти  документы
действительны  и содержат достоверные сведения. Расписку о принятии запроса
получил(а).
_"15" сентября_ 20_11_ г. _"12"_ ч _"35"_ мин.
Ответ прошу:

направитьпочтовымотправлениемпоадресу_____________________

                                                (указать адрес)
V - выдать при личном обращении

направитьпоадресуэлектроннойпочты_________________________

                                             (указать адрес)

Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.

___________________________________________________И.В. Петров_____________
     (подпись заявителя)                       (фамилия, инициалы)
Вход. N __з-70-0000__, дата __15.09.2011__