Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1172
Комитет муниципального имущества и земельных ресурсов
администрации городского округа "Город Калининград"ЗАПРОС
Я, _______________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)
имеющий(ая) паспорт серии __________ N ________ код подразделения ________,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___" _______________ г. ___________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
____________________________________________, контактный телефон ,
(заполняется юр. лицом) ___________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
зарегистрированного _______________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица ____
___________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
От "____" _________ 20____ г., выдан "____" ________ 20__ г. ______________
___________________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
действующий(ая) по доверенности от "____" _______ 20___ г. ________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной
форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями закона необходимо
___________________________________________________________________________
предъявить доверенность, удостоверенную нотариально или в случаях,
при которых стороны сделки соглашением сторон решили облечь доверенность
___________________________________________________________________________
в нотариальную форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)
по иным основаниям _______________________________________________________,
(наименование и реквизиты документа)
от имени _________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
прошу предоставить мне справку об отсутствии (наличии) задолженности по
___________________________________________________________________________
(вид обязательства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(при наличии: номер и дата документа, по которому осуществляются платежи)
___________________________________________________________________________
Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и
содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях
администрации городского округа "Город Калининград" или подведомственных им
муниципальных организациях _______________________-________________________
Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги, находящиеся
в распоряжении органов, предоставляющих государственные услуги, иных
государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных
им организациях, участвующих в предоставлении государственных и
муниципальных услуг _____-_________________________________________________
Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов),
приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным
законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы
действительны и содержат достоверные сведения. Расписку о принятии запроса
получил(а).
"___" _________ 20__ г. "___" ч "___" мин.
Ответ прошу:
| направитьпочтовымотправлениемпоадресу_____________________ |
(указать адрес)
| направитьпоадресуэлектроннойпочты_________________________ |
(указать адрес)
Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений и /или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена дополнительная информация.
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
Вход. N ______, дата _________