Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1189 Расписка

e-MaIL: kMICoM@kLgD.ru расписка в приеме от заявителя запроса о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению выписки из реестра муниципального имущества городского округа «Город калининград» вход. № _____ от «_» ____ 20_ г., код услуги ______

Адрес заявителя: __________________________________________________________
Ф.И.О., предоставившего документы _________________________________________
(указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии) в случае
предоставления муниципальной услуги юридическому лицу помимо
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. представителя, указывается полное наименование юридического лица)
┌───┬────────────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┬───────┐
│ N │  Наименование  │  Количество │  Количество  │    Отметка    │Отметка│
│п/п│  и реквизиты   │ экземпляров │    листов    │о выдаче докум.│   о   │
│   │   документов   │             │              │   заявителю   │наличии│
│   │                ├───────┬─────┼───────┬──────┼───────┬───────┤       │
│   │                │Подлин-│копий│Подлин-│   В  │Подлин-│   В   │       │
│   │                │  ных  │     │  ных  │копиях│  ных  │ копиях│       │
├───┼────────────────┼───────┼─────┼───────┼──────┼───────┼───────┼───────┤
│ 1 │ Запрос о       │       │     │       │      │       │       │ ┌───┐ │
│   │ предоставлении │       │     │       │      │       │       │ │   │ │
│   │ муниципальной  │       │     │       │      │       │       │ └───┘ │
│   │ услуги         │       │     │       │      │       │       │       │
└───┴────────────────┴───────┴─────┴───────┴──────┴───────┴───────┴───────┘

____________________________________________ ______________________________
(должность сотрудника, принявшего документы)       (подпись, Ф.И.О.)
_________________________________
дата выдачи расписки (указывается
сотрудником, принявшим документы)
_________________________________
дата, время получения результата
(указывается сотрудником,
принявшим документы)
_________________________________
(фамилия, инициалы,
подпись заявителя)
____________________________________________ ______________________________
(должность сотрудника, выдавшего документы)   (подпись, Фамилия, инициалы.)
____________________________________ ______________________________________
(дата выдачи (получения) документов)   (фамилия, инициалы, подпись лица,
получившего документы)

документы,которыезаявительдолженпредоставитьсамостоятельно

документы,которыезаявительвправепредоставитьпособственной

   инициативе