Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1178

                      "Назначение пособия семьям граждан,
                      погибших при исполнении интернационального долга
                      в Республике Афганистан, воинского и служебного долга
                      в локальных вооруженных конфликтах на территории
                      Российской Федерации и государств - бывших республик
                      Союза ССР, а также на АПЛ "Комсомолец" и "Курск"
_______________ ___________________________________________________________
  (код услуги)      (указать наименование услуги соответствующее Реестру
                                    муниципальных услуг)
                             Управление социальной поддержки населения
                        администрации городского округа "Город Калининград"
                        ___________________________________________________

ЗАПРОС

Я, ______________________Петрова Мария Ивановна___________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)
имеющий(ая) паспорт серии ________П-РЕ_______ N _______11 11 1111111_______
________________________код подразделения 222-222_________________________,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан ___"02" июня 2005 г.___ _____Отделом УФМС России по Балтийскому р-ну,
г. Калининграда___________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _______236039, ул. Чаадаева, д. 25, кв. 1________
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
_______________________________________, контактный телефон ___65-81-57___,
___________________________________________________________________________
прошу назначить пособие как члену семьи погибшего гражданина при исполнении
интернационального  долга  в  Республике Афганистан, воинского и служебного
долга в локальных вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации
и  государств  -  бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ "Комсомолец" и
"Курск"
___________________________________________________________________________
(суть запроса с учетом формулировки, соответствующей положениям нормативных
правовых актов, которым предусмотрена муниципальная услуга)

┌───┐
(нужное отметить)

вдова,вдовец,

детиввозрастедо18лет

детиввозрастеот18до23лет,

детистарше23лет(получившиеинвалидность

 до 18 лет),

отец

мать

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения,    необходимые    для    предоставления   муниципальной    услуги
и содержащиеся в документах, которые представлены лично: (нужное отметить)
___________________________________________________________________________

документ,удостоверяющийличность;

___________________________________________________________________________

свидетельствообраке;

___________________________________________________________________________

свидетельствоорождении;

___________________________________________________________________________

извещениеогибелигражданинаприисполненииинтернациональногодолга

 в  Республике  Афганистан,  воинского  и служебного долга в локальных
вооруженных    конфликтах    на   территории   Российской   Федерации
и   государств   -  бывших  республик  Союза  ССР,  а  также  на  АПЛ
"Комсомолец" и "Курск";
___________________________________________________________________________

справкаобочнойформеобучениявобразовательномучреждении;

___________________________________________________________________________

справкаобинвалидности;

___________________________________________________________________________

сведенияобанковскомсчетевкредитномучреждении

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения,  указанные  в  запросе, достоверны. Документы (копии документов),
приложенные    к    запросу,   соответствуют   требованиям,   установленным
законодательством  РФ,  на  момент  предоставления  запроса  эти  документы
действительны    и    содержат   достоверные   сведения.   О   последствиях
предоставления  ложной  информации  и недостоверных (поддельных) документов
предупрежден(а). Расписку о принятии запроса получил(а).
"_____" _____________ 20___ г. "_____" ч "____" мин.
Ответ прошу:
_____________________________________________________________________

направитьпочтовымотправлениемпоадресу

 _____________________________________________________________________
(указать адрес)

выдатьприличномобращении

 _____________________________________________________________________

направитьпоадресуэлектроннойпочты

                                       _______________________________
(указать адрес)
Я,  получатель  муниципальной  услуги  принимаю  на  себя весь и любой риск
использования   электронной   почты  при  возможности  любых  злоумышленных
действий  третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа
к  сведениям,  содержащимся  в  информации, разглашения информации, а также
утрату  такой  информации  до  ее  получения,  вызванную  сбоями  в  работе
электронной  почты,  оборудования,  используемого  для передачи электронных
сообщений  и/или  каналов  электронной  передачи  данных,  не  зависящих от
администрации.  Соглашаюсь,  что  должным  доказательством факта и даты при
предоставлении    информации   посредством   электронной   почты   является
электронная  копия  отправленного  сообщения  и/или  электронные  записи  в
журналах    действий   программного   обеспечения.   Соглашаюсь,   что   на
предоставленный  администрации в рамках предоставления муниципальной услуги
адрес  электронной  почты по усмотрению администрации может быть направлена
дополнительная информация.
___________________________    ____________________________________________
(подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N __ ____, дата ___ ______