Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1178
"Назначение пособия семьям граждан, погибших
при исполнении интернационального долга
в Республике Афганистан, воинского и служебного
долга в локальных вооруженных конфликтах
на территории Российской Федерации и государств
- бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ
"Комсомолец" и "Курск"
_______________ ___________________________________________________________
(код услуги) (указать наименование услуги соответствующее Реестру
муниципальных услуг)
Управление социальной поддержки населения
администрации городского округа "Город Калининград"
___________________________________________________
ЗАПРОС
Я, _______________________________________________________________________,
(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)
имеющий(ая) паспорт серии __________ N _________ код подразделения _______,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "____" _____________ _______________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
____________________________________________, контактный телефон _________,
___________________________________________________________________________
прошу назначить пособие как члену семьи погибшего гражданина при исполнении
интернационального долга в Республике Афганистан, воинского и служебного
долга в локальных вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации
и государств - бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ "Комсомолец" и
"Курск"
___________________________________________________________________________
(суть запроса с учетом формулировки, соответствующей положениям нормативных
правовых актов, которым предусмотрена муниципальная услуга)
┌───┐
(нужное отметить) | | вдова,вдовец, |
| детиввозрастеот18до23лет, |
| детистарше23лет(получившиеинвалидность |
до 18 лет),
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги
и содержащиеся в документах, которые представлены лично: (нужное отметить)
___________________________________________________________________________
| документ,удостоверяющийличность; |
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| извещениеогибелигражданинаприисполненииинтернациональногодолга |
в Республике Афганистан, воинского и служебного долга в локальных
вооруженных конфликтах на территории Российской Федерации
и государств - бывших республик Союза ССР, а также на АПЛ
"Комсомолец" и "Курск";
___________________________________________________________________________
| справкаобочнойформеобучениявобразовательномучреждении; |
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| номербанковскогосчетавкредитномучреждении |
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения, указанные в запросе, достоверны. Документы (копии документов),
приложенные к запросу, соответствуют требованиям, установленным
законодательством РФ, на момент предоставления запроса эти документы
действительны и содержат достоверные сведения. О последствиях
предоставления ложной информации и недостоверных (поддельных) документов
предупрежден(а). Расписку о принятии запроса получил(а).
"_____" _____________ 20___ г. "_____" ч "____" мин.
Ответ прошу:
_____________________________________________________________________
| направитьпочтовымотправлениемпоадресу |
_____________________________________________________________________
(указать адрес)
_____________________________________________________________________
| направитьпоадресуэлектроннойпочты |
_______________________________
(указать адрес)
Я, получатель муниципальной услуги принимаю на себя весь и любой риск
использования электронной почты при возможности любых злоумышленных
действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа
к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также
утрату такой информации до ее получения, вызванную сбоями в работе
электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных
сообщений и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от
администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при
предоставлении информации посредством электронной почты является
электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в
журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на
предоставленный администрации в рамках предоставления муниципальной услуги
адрес электронной почты по усмотрению администрации может быть направлена
дополнительная информация.
_____________________________ __________________________________________
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)
Вход. N __ ____, дата ___ ______