Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 1178 Расписка
Расписка в приеме от заявителя документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги вход. № ______, дата _________
"Назначение пособия семьям граждан, погибших
при исполнении интернационального долга в Республике
Афганистан, воинского и служебного долга в локальных
вооруженных конфликтах на территории Российской
Федерации и государств - бывших республик Союза ССР,
а также на АПЛ "Комсомолец" и "Курск"
_______________ ___________________________________________________________
(код услуги) (указать наименование услуги соответствующее Реестру
муниципальных услуг)
Адрес заявителя:
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., предоставившего документы
___________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии) в случае
предоставление муниципальной услуги юридическому лицу помимо
Ф.И.О. представителя, указывается полное наименование юридического лица)
| N
п/п |
Наименование
и реквизиты
документов |
Количество
экземпляров |
Количество
листов |
Отметка о
выдаче докум.
заявителю |
Отметка
о наличии |
|
|
Подлинных |
копий |
Подлинных |
В
копиях |
Подлинных |
В
копиях |
|
| 1. |
Впишите
наименование
документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 2. |
Впишите
наименование
документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 3. |
Впишите
наименование
документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 4. |
Впишите
наименование
документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___________________________________ ____________________________________
(должность сотрудника, (подпись, Ф.И.О.)
принявшего документы)
______________________________________
дата выдачи расписки (указывается
сотрудником, принявшим документы)
______________________________________
дата, получения результата
(указывается сотрудником,
принявшим документы)
______________________________________
(фамилия, инициалы, подпись заявителя)
___________________________________ ____________________________________
(должность сотрудника, (подпись, Фамилия, инициалы.)
выдавшего документы)
__________________________ ____________________________________________
(дата выдачи (фамилия, инициалы, подпись лица,
(получения) документов) получившего документы)
| документы,которыезаявительдолженпредоставитьсамостоятельно |
| документы,которыезаявительвправепредоставитьпособственной |
инициативе