Приложение к Приказу от 10.10.2012 г № 334

Настоящим удостоверяется, что мне, нижеподписавшемуся(шейся), ______ лет.
Настоящим заявлением я подтверждаю свое желание обследоваться на ВИЧ-инфекцию, и даю согласие на взятие образца моей крови и исследование его на ВИЧ.
Я подтверждаю, что я также получил(а) информацию о:
- целях и процедуре тестирования на ВИЧ;
- мерах профилактики заражения и передачи ВИЧ;
- я также получил(а) консультацию по поводу того, какие дальнейшие действия мне следует предпринять в зависимости от получения положительного или отрицательного результата тестирования.
Я осведомлен(а) о своем праве отказаться от получения результатов тестирования.
Настоящим заявляю, что не буду предъявлять какие-либо претензии, прямо или косвенно связанные с результатами тестирования, к учреждению, проводящему тестирование, его персоналу или представителям, а также другим лицам, участвующим в проведении консультирования и тестирования на ВИЧ, включая привлечение к ответственности за выдачу ложноположительных или ложноотрицательных результатов тестирования.
Подпись пациента: _______________
Дата: _____________________