Приложение к Приказу от 25.02.2013 г № 59

                            ПРОТОКОЛ N _______
                заседания врачебной комиссии (подкомиссии)
___________________________________________________________________________
                  (наименование медицинской организации)

Дата проведения "____" ___________________ ______________ г.
Состав комиссии (согласно приказу):
Председатель -
Заместитель председателя -
Члены комиссии:
Код обсуждаемых вопросов:
1.Продление ЛН свыше 15 календарных дней
2.Выдача ЛН "за прошедший период"
3.Выдача дубликата ЛН
4.Направление на МСЭ
5.Направление на долечивание
6.Прочие (уход за взрослым членом семьи свыше 3 дней, за ребенком от 7 до 15 лет свыше 15 календарных дней, при дополнительном отпуске по беременности и родам и иные)
7.Решение врачебной комиссии (подкомиссии)

N п/п	ФИО застрахованного	N карты	Диагноз	N кода	Общий срок ВН до направления на ВК	Решение согласно представлению
1	2	3	4	5	6	7
				1	15	Продлить с ___ по ______
				2	0	Выдать ЛН с ___ по ______
				3	21	Выдать дубликат с ___ по ______
				4	120	Дата направления на МСЭ ________
				5	18	Долечивание с ___ по ______

Особое мнение (при наличии):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи присутствующих:                                Расшифровка подписи:
    Председатель ВК ________________________
    ________________________________________
    Зам. Председателя ______________________
    ________________________________________
    Члены ВК _______________________________
    ________________________________________
    ________________________________________
    ________________________________________
    ________________________________________
    ________________________________________
    Секретарь ______________________________
    ________________________________________
Примечание: N и дата протокола должны соответствовать записи в ф. 035/у-02.