Приложение к Приказу от 25.02.2013 г № 59

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения ______________________
3. Место работы ___________________________________________________________
4. Должность ______________________________________________________________
В течение предшествующих 11 месяцев имел(а) ЛН с "_____" _______ _______ по
"___" _______ 201_ г., всего ____ дней
Текущий период временной нетрудоспособности с "__" ____ 201_ г., всего ____
дней.
диагноз ___________________________________________________________________
Прошу врачебную комиссию продлить ЛН N _________________ на _________ дней.
С учетом продления период нетрудоспособности составит ____________ дней при
среднеориентировочных сроках ___________ дней.
Обоснование продления:
У больного сохраняются признаки временной нетрудоспособности (перечислить):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Планируется:
Лечащий врач - _________________________ _________________ ________________
                   (специальность)           подпись            (ФИО)
Дата