Приложение к Постановлению от 22.07.2005 г № 946

                                       ЗАЯВКА
                  В _____________________________________________
                     (наименование уполномоченной организации)
           г. Черняховска на оформление разрешения на производство работ
               (объект укомплектован всеми необходимыми материалами)
Заказчик объекта __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
                   организация, производящая работу, N телефона
___________________________________________________________________________________
                         адрес производства работ: улица,
___________________________________________________________________________________
вид работ - вскрытие асфальтового (булыжного, брусчатого) покрытия дорог, тротуаров
___________________________________________________________________________________
                     обеспеченность техникой для вывоза грунта
___________________________________________________________________________________
    наличие оградительных щитов, предупредительных знаков, устройства освещения
___________________________________________________________________________________
       наличие гарантийного обязательства о восстановлении участка раскопки
___________________________________________________________________________________
                         наличие графика выполнения работ
___________________________________________________________________________________
                           схема ограждения и освещения
Запрашиваемые сроки работ с "____" _______________ по "____" _____________ 200__ г.
Восстановление благоустройства с "____" ____________ по "____" ___________ 200__ г.
___________________________________________________________________________________
         Производитель работ, Ф.И.О., должность, домашний адрес, N телефона
___________________________________________________________________________________
                                 Проект согласован:
МУП "Чистота" _____________________________________________________________________
МУП "ППОКиТС" _____________________________________________________________________
МУП "Водоканал" ___________________________________________________________________
МУП "Горэлектро" __________________________________________________________________
ОАО "Электросвязь" ________________________________________________________________
АО "Южные сети" ___________________________________________________________________
"Черняховскмежрайгаз" _____________________________________________________________
Черняховский производственный
участок Калининградской ДПиГС _____________________________________________________
                м.п.                                         м.п.
         Заказчик объекта                           Производитель работ
________________   ________________         _________________   ___________________
                   Разрешение на производство работ N _______
от "___" ___________ 200_ г.
     (действительно с отметкой ГАИ ОВД района о наличии знаков и ограждений)
________________________________________________________________________________
       Наименование и адрес организации, производящей работы, N телефона
________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, должность, домашний адрес, N телефона руководителя работ
________________________________________________________________________________
                        Наименование, вид и объем работ
________________________________________________________________________________
                           Метод производства работ
________________________________________________________________________________
                   Решение по организации движения транспорта
________________________________________________________________________________
Срок производства работ ________________________ по ____________________________
Срок сдачи разрешения __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Руководитель уполномоченной организации
__________________   __________________
________________________________________________________________________________
                     Корешок разрешения на производство работ
N ____                                               от "___" _________ 200__ г.
________________________________________________________________________________
     Наименование и адрес организации, производящей работы, ответственный
________________________________________________________________________________
                            за производство работ
________________________________________________________________________________
                              Наименование работ
________________________________________________________________________________
                       Адрес, условия производства работ
________________________________________________________________________________
                           Срок производства работ
________________________________________________________________________________
                   Организация по проведению благоустройства
________________________________________________________________________________
              Отметка о приеме места работ под благоустройство
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
    С "Правилами благоустройства муниципального образования "Черняховский район"
производитель работ ознакомлен.
    Об   ответственности   срыва  сроков  производства  работ  и  восстановления
благоустройства ознакомлен.
Руководитель уполномоченной организации
_________________ "___" __________ 200__ г.
Разрешение получил:
_________________ "___" __________ 200__ г.