Приложение к Закону от 06.12.2013 г № 281 Лист

Опросный лист

Вопрос, выносимый на обсуждение: ______________________________________
_______________________________________________________________________
Дата проведения опроса: _______________________________________________

Ф.И.О.	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Подпись опрашиваемого

Поставьте любой знак в квадрате под словом "ЗА" или "ПРОТИВ" в соответствии с Вашим выбором.

"ЗА"	"ПРОТИВ"

Я, ________________________________________________________________________
                                  Ф.И.О.
Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных в  соответствии с
Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
___________                  ________________       _______________________
   (дата)                        (подпись)           (расшифровка подписи)