Приложение к Постановлению от 22.10.2014 г № 1654 Запрос

Запрос

Я, ________________________Петров Иван Васильевич,_________________________
(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)
имеющий(ая) паспорт серии _27 01_ N _239 856_ код подразделения __329-009_,
__________________________________________________________________________,
(документ, удостоверяющий личность)
выдан _"15"_ _сентября 1993_ г. __Отделом УФМС России по Калинингр. обл.___
__Центр-го р-на___________________________________________________________,
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу ___г. Калининград, ул. Пушкарева, д. 23, кв. 5___
(полностью адрес регистрации
по месту жительства)
______________________________________, контактный телефон 8-(4012)-123456,
действующий(ая) по доверенности от "____" ________ 20__ г. ________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты доверенности, совершенной в простой письменной
___________________________________________________________________________
форме. В случаях, когда в соответствии с требованиями закона необходимо
___________________________________________________________________________
предъявить доверенность, удостоверенную нотариально, или в случаях, при
___________________________________________________________________________
которых стороны сделки соглашением сторон решили облечь доверенность
___________________________________________________________________________
в нотариальную форму, указывается Ф.И.О. нотариуса, округ)
от имени __________________________________________________________________
(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)
проживающего(ей) по адресу ________________________________________________
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
прошу оформить дополнительное соглашение к договору _______N 10215-с_______
от "10 " января 2012 в связи с изменением фамилии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается цель обращения)
Ответ прошу:

направитьпочтовымотправлениемпоадресу______г.Калининград,______

                                         _ул. Пушкарева, д. 23, кв. 5_
┌───┐                                                 (указать адрес)
│   │ выдать при личном обращении
└───┘
Сведения,  указанные  в  запросе, достоверны. Документы (копии документов),
приложенные    к    запросу,   соответствуют   требованиям,   установленным
законодательством  Российской  Федерации,  на момент предоставления запроса
эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Расписку в приеме запроса получил(а).
_______________Петров_______________   ______________Петров И.В.___________
(подпись заявителя)                      (фамилия, инициалы)
"____" ____________20__ г. "____" ч. "____" мин.
Вход. N _________, дата _________________