Приложение к Постановлению от 20.03.2015 г № 124 Порядок
Форма
В _________________________________________________________________________
(указывается наименование государственного органа)
СПРАВКА
о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах
имущественного характера
Я, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи
и орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность; в случае
отсутствия основного места работы (службы) - род занятий; должность, на
замещение которой претендует гражданин (если применимо))
зарегистрированный по адресу: ____________________________________________,
(адрес места регистрации)
сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга),
несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, дата выдачи
и орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________________________________
(адрес места регистрации, основное место работы (службы), занимаемая
(замещаемая) должность)
___________________________________________________________________________
(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. об имуществе,
принадлежащем _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об
обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20__ г.Раздел 1.Сведения о доходах
| N п/п | Вид дохода | Величина дохода (руб.) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Доход по основному месту работы | |
| 2 | Доход от педагогической и научной деятельности | |
| 3 | Доход от иной творческой деятельности | |
| 4 | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 5 | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 6 | Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3) | |
| 7 | Итого доход за отчетный период |
Раздел 2.Сведения о расходах
| N п/п | Вид приобретенного имущества | Сумма сделки (руб.) | Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество | Основание приобретения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1 | Земельные участки: 1) 2) 3) | |||
| 2 | Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3) | |||
| 3 | Транспортные средства: 1) 2) 3) | |||
| 4 | Ценные бумаги: 1) 2) 3) |
Раздел 3.Сведения об имуществе
3.1.Недвижимое имущество
| N п/п | Вид и наименование имущества | Вид собственности | Местонахождение (адрес) | Площадь (кв. м) | Основание приобретения и источник средств |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | Земельные участки : 1) 2) | ||||
| 2 | Жилые дома, дачи: 1) 2) | ||||
| 3 | Квартиры: 1) 2) | ||||
| 4 | Гаражи: 1) 2) | ||||
| 5 | Иное недвижимое имущество: 1) 2) |
3.2.Транспортные средства
| N п/п | Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления | Вид собственности | Место регистрации |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Автомобили легковые: 1) 2) | ||
| 2 | Автомобили грузовые: 1) 2) | ||
| 3 | Мототранспортные средства: 1) 2) | ||
| 4 | Сельскохозяйственная техника: 1) 2) | ||
| 5 | Водный транспорт: 1) 2) | ||
| 6 | Воздушный транспорт: 1) 2) | ||
| 7 | Иные транспортные средства: 1) 2) |
Раздел 4.Сведения о счетах в банках и иных кредитных организациях
| N п/п | Наименование и адрес банка или иной кредитной организации | Вид и валюта счета | Дата открытия счета | Остаток на счете (руб.) | Сумма поступивших на счет денежных средств (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
Раздел 5.Сведения о ценных бумагах
5.1.Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах
| N п/п | Наименование и организационно-правовая форма организации | Местонахождение организации (адрес) | Уставный капитал (руб.) | Доля участия | Основание участия |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 |
5.2.Иные ценные бумаги
| N п/п | Вид ценной бумаги | Лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная величина обязательства (руб.) | Общее количество | Общая стоимость (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| 5 |
Итого по разделу 5 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.), ____________________________________.
Раздел 6.Сведения об обязательствах имущественного характера
6.1.Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании
| N п/п | Вид имущества | Вид и сроки пользования | Основание пользования | Местонахождение (адрес) | Площадь (кв. м) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 |
6.2.Срочные обязательства финансового характера
| N п/п | Содержание обязательств | Кредитор (должник) | Основание возникновения | Сумма обязательства/размер обязательства по состоянию на отчетную дату (руб.) | Условия обязательства |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 | / | ||||
| 2 | / | ||||
| 3 | / | ||||
| 4 | / |
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
"___" _______________ 20___ г. ____________________________________________
(подпись лица, представляющего сведения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)