Приложение к Указу от 24.07.2015 г № 104 Статут
Форма наградной лист
Калининградская область
__________________________________
(муниципальное образование, район)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации с указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы и должности)
3. Пол _________________ 4. Дата рождения _________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
заведения, год окончания учебы)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а), дата награждения _______
___________________________________________________________________________
9. Какими ведомственными наградами награжден(а), дата награждения _________
___________________________________________________________________________
10. Какими наградами Калининградской области награжден(а), дата награждения
___________________________________________________________________________
11. Домашний адрес ________________________________________________________
12. Общий стаж работы _____________ Стаж работы в отрасли _________________
Стаж работы в должности ___________________________________________________
13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу):| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации | |
| поступления | увольнения | ||
Сведения в пунктах 2, 8 -10, 13 соответствуют данным трудовой книжки.
М.П. ______________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, инициалы)
14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению.
Кандидатура _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы представляемого)
рекомендована собранием коллектива или его советом ________________________
(наименование учреждения,
___________________________________________________________________________
организации)
___________________________________________________________________________
(дата обсуждения, N протокола)
Руководитель учреждения, Председатель собрания коллектива
организации или его совета
___________________________________ ___________________________________
(подпись) (подпись)
___________________________________ ___________________________________
(фамилия и инициалы) (фамилия и инициалы)
М.П.
"____" _______________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО:
___________________________________________________________________________
(глава муниципального образования)
______________________ ________________________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"____" _______________ 20__ г.
СОГЛАСОВАНО:
___________________________________________________________________________
(соответствующая должность лица органа исполнительной власти, курирующего
данную отрасль)
______________________ ________________________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"____" _______________ 20__ г.
Заключение комиссии по наградной политике Калининградской области:
___________________________________________________________________________
протокол от "___" ________________ 20 г. N ________________________________
Ответственный секретарь комиссии по наградной политике Калининградской
области
______________________ ________________________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
"____" _______________ 20__ г.