Приложение к Приказу от 06.07.2015 г № 1138 Порядок

Серия AAA Номер 00000
АКТ
медицинского освидетельствования иностранных граждан
и лиц без гражданства

N ____________                       Дата выдачи: "___" _________ 20__ г.
Выдано ____________________________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество)
Паспорт: _______________________________ Гражданство ______________________
                           ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Врача-дерматовенеролога ________________________________________________
                              (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)
в том, что при медицинском обследовании "___" ____________________ 20___ г.
признаков   лепры,   инфекций,   передающихся   половым   путем:  сифилиса,
хламидийной   лимфогранулемы   (венерической),   шанкроида   у  него  (нее)
не выявлено (выявлено ___________________________________________________).
Подпись врача-дерматовенеролога ____________________ ______________________
МП                                  (подпись)             (Ф.И.О.)
2. Врача-нарколога ________________________________________________________
                                  (Ф.И.О. врача-нарколога)
в том, что при медицинском обследовании "____" ________________ 20__ г.
признаков наркомании у него (нее) не выявлено (выявлена наркомания).
Подпись врача-нарколога __________________    _____________________________
                            (подпись)                  (Ф.И.О.)
МП
3. Врача-фтизиатра ________________________________________________________
                                 (Ф.И.О. врача-фтизиатра)
в том, что при медицинском обследовании "____" ______________ 20___ г.
активного туберкулеза у него (нее) не выявлено (выявлен _________________).
Флюорография ОГК от "____" _______________ 20 ___ г. патологии со стороны
органов грудной клетки не выявила (выявила ______________________________).
Проба Манту (для детей до 15 лет включительно) от "___" __________ 20___ г.
диаметром _________________________ мм.
Подпись врача-фтизиатра ________________________ __________________________
МП                             (подпись)                 (Ф.И.О.)
4. Врача-инфекциониста / врача клинической лабораторной диагностики
ГБУЗ      "Инфекционная      больница      Калининградской      области"
_______________________________________________________________________
    (Ф.И.О. врача-инфекциониста/врача клинической лаб. диагностики)
в том, что ему (ей) выдан сертификат N ___ от ________ 20__ г., (не выдан).
Подпись врача-инфекциониста / врача клинической лаб. диагностики
                           ____________________ ____________________
МП                              (подпись)            (Ф.И.О.)

ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
(оформляется в ГБУЗ "Центр специализированных видов
медицинской помощи Калининградской области")

N _________________________     Дата выдачи: "___" _______________ 20___ г.
Выдано ____________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
Гражданство _________________________________,
в  том,  что   при  медицинском   обследовании   не  выявлено  инфекционных
заболеваний (страдает ___________________________________________________),
представляющих   опасность   для  окружающих  и  предусмотренных  перечнем,
утвержденным  постановлением Правительства Российской Федерации от 2 апреля
2003 года N 188.
Главный  врач  ГБУЗ  "Центр  специализированных  видов  медицинской  помощи
Калининградской области"
                __________________________    _____________________________
МП                    (подпись)                        (Ф.И.О.)