Приложение к Указу от 07.08.2017 г № 83 Порядок
СВЕДЕНИЯ
биографического характера о кандидате
в члены Общественной палаты Калининградской области
__________________________________________________________________,
(наименование общественного объединения)
| 1. |
Фамилия, имя, отчество (если ранее имелись другие фамилия, имя, отчество, указать их, когда менялись и где) |
|
| 2. |
Дата, месяц, год и место рождения |
|
| 3. |
Гражданство |
|
| 4. |
Членство в политической партии |
|
| 5. |
Сведения о наличии (отсутствии) судимости, снятии судимости, погашенной судимости |
|
| 6. |
Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, номер диплома) |
|
| 7. |
Семейное положение |
|
| 8. |
Адрес регистрации, фактического проживания, телефон, адрес электронной почты |
|
| 9. |
Место работы (род занятий) с указанием его заслуг перед государством и обществом, продолжительности и результатах его деятельности в сфере защиты прав и свобод граждан и (или) представления и защиты прав и законных интересов профессиональных и социальных групп |
|
| 10. |
Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность |
|
| 11. |
Иные сведения, характеризующие данного кандидата |
|
"___" ____________ 20__ г. _____________________________
(подпись кандидата)
Сведения, указанные в анкете, сверены с основным документом,
удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, трудовой книжкой и
иными документами.
Руководитель структурного подразделения ___________________________________
(наименование
общественного объединения)
___________/_______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___" ____________ 20__ г.
м.п.