Постановление Главы администрации (губернатора) Калининградской области от 24.12.1999 № 827
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан Калининградской области
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ (ГУБЕРНАТОР) КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 24 декабря 1999 г. N 827 Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан Калининградской области (В редакции Постановлений Главы администрации (губернатора) Калининградской области от 02.02.2001 г. N 58; от 29.04.2004 г. N 56) В соответствии с Законом РФ "О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации" и для определения единого порядкавзаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. (Утратил силу - Постановление Главы администрации(губернатора) Калининградской области от 29.04.2004 г. N 56) 2. Считать утратившими силу постановления главы администрации(губернатора) области от 04 сентября 1997 года N 681 "Обутверждении Правил обязательного медицинского страхованияКалининградской области" <НГР:39970665> и от 30 октября 1998 года N662 "О приведении в соответствие с действующим законодательствомотдельных постановлений главы администрации (губернатора) областипо обязательному медицинскому страхованию" <НГР:39980843>. 3. Комитету по информации, печати и связям с общественностьюадминистрации области (Галенко А.С.) в установленном порядкеопубликовать настоящее постановление в газете "Д. Донского, 1". 4. Контроль за выполнением постановления возложить назаместителя главы администрации области - руководителя аппаратаБулкина А.В. 5. Настоящее постановление вступает в силу со дня егоопубликования. Глава администрации (губернатор) области Л. Горбенко Приложение к постановлению главы администрации (губернатора) области от 24 декабря 1999 г. N 827 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановления Главы администрации (губернатора) Калининградской области от 02.02.2001 г. N 58) 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Правила обязательного медицинского страхования гражданКалининградской области разработаны на основе Закона РоссийскойФедерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации",постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерацииот 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению ЗаконаРоссийской Федерации "О внесении изменений и дополнений в ЗаконРСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Типовых правилобязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральнымфондом обязательного медицинского страхования по согласованию сФедеральной службой России по надзору за страховой деятельностью,постановлений главы администрации (губернатора) области и иныхнормативных актов. 1.2. Правила обязательного медицинского страхованиярегулируют отношения в системе обязательного медицинскогострахования и устанавливают общие требования к субъектамобязательного медицинского страхования. 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхованиявыступают: гражданин, страхователь, страховая медицинскаяорганизация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования на территории области обеспечиваеттерриториальный фонд обязательного медицинского страхования. 1.4. В соответствии с Законом Российской Федерации "Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации" жителямобласти гарантируется предоставление медицинских услуг черезсистему обязательного медицинского страхования в объеме Программыобязательного медицинского страхования населения Калининградскойобласти. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЕМ 2.1. Территориальный фонд обязательного медицинскогострахования (далее - Фонд) является самостоятельным государственнымнекоммерческим финансово - кредитным учреждением, образованным дляаккумулирования страховых взносов и платежей, обеспеченияфинансовой стабильности, всеобщности государственной системыобязательного медицинского страхования и выравнивания финансовыхресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи: - предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующиесубъекты независимо от форм собственности, уплачивающие страховыевзносы в Федеральный и территориальный фонды обязательногомедицинского страхования в установленных законодательством размерахпо отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям и инымопределяемым Федеральным законом источникам доходов, из которыхосуществляются отчисления на государственное социальноестрахование; - администрация Калининградской области как органисполнительной власти, обеспечивающий платежи на обязательноемедицинское страхование неработающего населения Калининградскойобласти (за исключением жителей г. Калининграда) с учетом Программыобязательного медицинского страхования населения Калининградскойобласти и в пределах средств, предусмотренных в областном бюджетена обязательное медицинское страхование; - мэрия г. Калининграда как орган местного самоуправления,обеспечивающий платежи на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения г. Калининграда. 2.3. Тарифы страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование, уплачиваемые работодателями и иными плательщиками наработающее население, определяются органом представительной властиРоссийской Федерации по представлению Правительства РоссийскойФедерации. Размер платежей на неработающее население утверждается главойадминистрации (губернатором) области ежегодно по представлениютерриториального фонда обязательного страхования и управленияздравоохранения администрации области по согласованию с комитетомпо финансам и бюджету администрации области. 2.4. Страхователи, расположенные на территории области,обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховыхвзносов (платежей) в Фонде в течение 30 дней со дня создания илиреорганизации хозяйствующего субъекта. Каждому плательщику страховых взносов (платежей)присваивается регистрационный номер и вручается "Извещениестрахователю", подтверждающее факт постановки на учет втерриториальном фонде обязательного медицинского страхования суказанием размера и срока уплаты страховых взносов. 2.5. Страхователи обязаны уплачивать страховые взносы(платежи), пени и штрафы в порядке, определенном Положением опорядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальныйфонды, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов(платежей) на обязательное медицинское страхование, Порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан и настоящимиПравилами обязательного медицинского страхования. 2.6. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование истраховых взносов должна обеспечивать потребность в финансовыхресурсах, необходимых для выполнения Программы обязательногомедицинского страхования населения Калининградской области. 2.7. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинскогострахования на территории области. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВЩИКА 3.1. Страховой медицинской организацией, осуществляющейобязательное медицинское страхование (далее - "Страховщик"), можетвыступать юридическое лицо, являющееся самостоятельнымхозяйствующим субъектом с любой предусмотренной законодательствомРоссийской Федерации формой собственности и отвечающее следующимтребованиям, необходимым для осуществления медицинскогострахования. Страховщик должен: - обладать оплаченным уставным капиталом в размере не менееустановленного законодательством Российской Федерации для страховыхмедицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование; - осуществлять свою деятельность на основании лицензии напроведение обязательного медицинского страхования, выдаваемой вустановленном порядке Министерством финансов Российской Федерации; - обеспечить соответствие учредительных документовтребованиям гражданского законодательства Российской Федерации; - организовывать свою деятельность в соответствии сзаконодательством Российской Федерации и Положением о страховыхмедицинских организациях. Страховая медицинская организация вправе осуществлятьдеятельность на рынке ценных бумаг в соответствии сзаконодательством Российской Федерации о ценных бумагах и правах ихвладельцев. Страховщики осуществляют обязательное медицинское страхованиена некоммерческой основе. Страховая медицинская организация вправе одновременноосуществлять обязательное и добровольное медицинское страхование,но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности. Направо заниматься каждым видом медицинского страхования Страховщикобязан иметь отдельную лицензию. 3.2. Взаимоотношения Страхователя и Страховщика определяютсядоговором обязательного медицинского страхования. В системеобязательного медицинского страхования предусматриваются договоробязательного медицинского страхования работающих граждан и договоробязательного медицинского страхования неработающих граждан. 3.3. При заключении договора обязательного медицинскогострахования на работающих граждан Страхователь обязан предъявить"Извещение страхователю", выданное при регистрации плательщикастраховых взносов в Фонде. 3.4. Договор страхования предусматривает обязательстваСтраховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаемявляется обращение застрахованного в медицинское учреждение с цельюполучения медицинской помощи, предусмотренной Программойобязательного медицинского страхования населения Калининградскойобласти. 3.5. Максимальная ответственность Страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора) неопределяется. 3.6. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно наосновании и в сроки, предусмотренные договором, а также прирасторжении договора о финансировании между Страховщиком и Фондом. Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор неменее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжениядоговора, если договором не предусмотрено иное. 3.7. Страхователь обязан: - при заключении договора обязательного медицинскогострахования проверить наличие у Страховщика лицензии на правоосуществления обязательного медицинского страхования на территорииобласти, а также потребовать предоставить показатели егофинансового состояния и платежеспособности; - потребовать от Страховщика разъяснений (уточнений) поусловиям договора обязательного медицинского страхования; - сообщать застрахованным информацию о Страховщике и довестидо сведения Программу обязательного медицинского страхованиянаселения Калининградской области; - в пределах своей компетенции принимать меры по устранениюнеблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; - дополнять и уточнять сведения о застрахованных лицах,представляемых Страховщику; - в соответствии с установленной периодичностью представлятьСтраховщику данные об уволенных (принятых) работниках. К спискууволенных прилагать изъятые полисы обязательного медицинскогострахования, а вновь принятых работников обеспечить страховымиполисами; - при расторжении договора или прекращении его действиявозвратить страховые медицинские полисы Страховщику. 3.8. Страхователь имеет право: - участвовать во всех видах медицинского страхования; - свободно выбирать Страховщика из числа действующих натерритории области; - осуществлять контроль за выполнением условий договора. 3.9. Страховщик обязан: - осуществлять деятельность по обязательному медицинскомустрахованию на некоммерческой основе; - добросовестно выполнять все условия заключенных договоров инастоящих Правил; - требовать от Страхователя подтверждения его регистрации вФонде (наличие "Извещения страхователю"); - осуществлять защиту прав застрахованных в системеобязательного медицинского страхования; - вести учет договоров обязательного медицинскогострахования. С установленной периодичностью, но не реже одного разав месяц, анализировать изменения и вести учет договоров; - формировать в программе и структуре Фонда регистрыДоговоров и застрахованных; - периодически уточнять численность застрахованных и вноситькорректировки по заключенным договорам обязательного медицинскогострахования. 3.10. Страховщик имеет право: - требовать от Страхователя возврата страховых медицинскихполисов при расторжении (прекращении) договора; - запрашивать у Страхователя информацию о показателяхздоровья застрахованных в системе обязательного медицинскогострахования; - участвовать в осуществлении профилактических мероприятий поснижению заболеваемости среди застрахованных и других мероприятийпо снижению затрат на осуществление Программы обязательногомедицинского страхования населения Калининградской области. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ФОНДА И СТРАХОВЩИКОВ 4.1. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется в соответствии с Порядком финансового взаимодействияи расходования средств в системе обязательного медицинскогострахования, утвержденным Постановлением главы администрации(губернатора) области, заключенными договорами о финансированииобязательного медицинского страхования и Порядком оплатымедицинских услуг, который разрабатывается и утверждаетсясовместным приказом Фонда и управления здравоохраненияадминистрации области, а также Комиссией по согласованию тарифов намедицинские услуги в системе обязательного медицинскогострахования. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинскогострахования (Приложение N 1) регулирует взаимоотношения Фонда иСтраховщика. Фонд не имеет права отказать Страховщику в заключениидоговора о финансировании обязательного медицинского страхованияпри наличии у последнего государственной лицензии на обязательноемедицинское страхование, заключенных договоров страхования идоговоров на оказание лечебно - профилактической помощи(медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программыобязательного медицинского страхования населения Калининградскойобласти, а также при условии соответствия Страховщика требованиям,изложенным в п. 3.1 настоящих Правил. 4.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщикомтребований настоящих Правил, Приказа управления здравоохраненияадминистрации области и Фонда "О совершенствовании контролякачества медицинской помощи населению Калининградской области",иных правовых актов, в том числе принимаемых на уровне Фонда, вчасти оплаты медицинской помощи и защиты прав застрахованных, всоответствии с договором о финансировании обязательногомедицинского страхования, Фонд имеет право и обратиться вДепартамент страхового надзора Минфина Российской Федерации опрекращении действия лицензии на проведение обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления Главыадминистрации (губернатора) Калининградской областиот 02.02.2001 г. N 58) 4.4. В соответствии с договором о финансированииобязательного медицинского страхования при недостатке у Страховщикасредств для оплаты медицинской помощи в рамках Программыобязательного медицинского страхования населения Калининградскойобласти, он обращается в Фонд за субвенциями. При установлении Фондом объективных причин для недостаткафинансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощизастрахованным (неточность дифференцированных нормативов,повышенная заболеваемость и др.) Фонд возмещает Страховщикунедостающие средства в порядке, установленном Договором офинансировании обязательного медицинского страхования (Приложение N1). При установлении Фондом необоснованности получения субвенцииили ее использования не по целевому назначению Страховщикуплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченнойчасти субвенции. 4.5. При установленном несоответствии Страховщика илиорганизации его работы в системе обязательного медицинскогострахования требованиям федеральных законов, нормативно - правовыхактов и настоящих Правил Фонд вправе обращаться в соответствующиеорганы с ходатайством о приостановке действия лицензии или ееаннулировании. На период приостановления действия лицензии Страховщика пообязательному медицинскому страхованию Фонд обеспечиваетобязательное медицинское страхование застрахованных даннымСтраховщиком граждан с привлечением других Страховщиков. 4.6. Страховщики обязаны предоставлять Фонду информацию озаключенных договорах со Страхователями, о количественном икачественном составе застрахованных на магнитных носителях втребуемой структуре информацию об объемах и стоимости оплаченныхмедицинских услуг при осуществлении ими страховой деятельности,размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинскимучреждениям, данные о расходах на ведение дела и расходованиистраховых резервов и другую необходимую информацию по требованию. 4.7. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со Страховщиком финансировать его, информировать онепоступлении средств Страхователя на счета Фонда. При неуплате страховых взносов Страхователем Фонд извещает обэтом Страховщика в установленные договором о финансированииобязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причинынеуплаты и финансирует Страховщика в течение 2 месяцев. Поистечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощьзастрахованным в полном объеме за счет собственных средств.Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования соСтрахователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд вбесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную помощьгражданам, которые были застрахованы данным Страхователем, вплотьдо заключения им нового договора страхования. 4.8. Фонд направляет Страховщику средства подифференцированным подушевым нормативам, которые в соответствии сПоложением о страховых медицинских организациях, осуществляющихобязательное медицинское страхование, используются на оплатумедицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов наведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числена формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательныммедицинским страхованием. 4.9. Фонд устанавливает для Страховщика единые нормативыфинансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам,передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. Фонд устанавливает порядок использования Страховщикамиследующих финансовых резервов: 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - финансовые средства,формируемые Страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощизастрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплатумедицинских услуг в текущем периоде). 4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскомустрахованию - средства, формируемые Страховщиком для покрытияпревышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами,предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательномумедицинскому страхованию гражданам при нехватке средств резерваоплаты медицинских услуг. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию - средства, формируемыестраховой медицинской организацией для финансирования мероприятийпо снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий,способствующих снижению затрат на осуществление Программыобязательного медицинского страхования населения Калининградскойобласти, по улучшению доступности и качества медицинских услуг иповышению эффективности использования финансовых средствмедицинскими учреждениями. Порядок использования Страховщикамисредств резерва финансирования предупредительных мероприятийопределяется Положением о резерве предупредительных мероприятий,утвержденным правлением Фонда. 4.10. Сумма средств в запасном резерве не должна превышатьодномесячного, а в резерве финансирования предупредительныхмероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинскойпомощи в объеме Программы обязательного медицинского страхованиянаселения Калининградской области. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования, и вслучае превышения доходов над расходами сумма превышениянаправляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг,запасного резерва, резерва финансирования предупредительныхмероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, атакже на формирование дохода страховой медицинской организации вразмере экономии расходов на ведение дела по сравнению снормативными. 4.11. При выявлении фактов неправомерного использованияСтраховщиком средств обязательного медицинского страхования Фондвправе применить к нему меры, предусмотренные договором офинансировании обязательного медицинского страхования, Временнымпорядком финансового взаимодействия и расходования средств всистеме обязательного медицинского страхования и настоящимиПравилами. 4.12. При установлении Фондом фактов приписок в реестрахлечебных учреждений непролеченного населения, он вправе обязатьСтраховщика уменьшить объем финансирования на оплату медицинскойпомощи в последующие месяцы. 4.13. Средства, полученные в виде финансовых санкций подоговору о финансировании обязательного медицинского страхования,направляются сторонами в резервы.5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЩИКОВ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения с любой формойсобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощинаселению, финансируемой за счет средств обязательного медицинскогострахования, определяется совместно управлением здравоохраненияадминистрации области и Фондом. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и Страховщикамистроятся на основании договора на предоставление лечебно -профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию (Приложение N 2). Неотъемлемой частьюдоговора является перечень оказываемых учреждением услуг. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать Страховщику взаключении договора на предоставление лечебно - профилактическойпомощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскомустрахованию в отношении застрахованных им граждан, которые всоответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощиимеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Медицинские учреждения ведут учет услуг, оказанныхжителям области, и предоставляют Фонду и Страховщикам сведения поформам отчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.6. При невозможности оказать застрахованному помощьнадлежащим образом в объеме, предусмотренном договором соСтраховщиком, медицинское учреждение обеспечить медицинскую помощьв другом учреждении за свой счет, уведомив об этом Страховщика. 5.7. В случае необходимости оказать пациенту медицинскиеуслуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязаноорганизовать перевод пациента за счет средств Страховщика в другоемедицинское учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.8. Расчеты между Страховщиком и медицинским учреждениемпроизводятся путем оплаты Страховщиком счетов медицинскогоучреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Порядкомоплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования, который разрабатывается и утверждается Фондом иуправлением здравоохранения администрации области. 5.9. При обращении за медицинской помощью, предусмотреннойПрограммой обязательного медицинского страхования населенияКалининградской области, вне территории субъекта Федерации, гдепациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваютсяв соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинскогострахования граждан. 5.10. За непредставление или предоставление застрахованнымгражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или не вустановленные сроки, за несвоевременное направление больного напоследующий этап оказания медицинской помощи, медицинскоеучреждение уплачивает Страховщику финансовые санкции в соответствиис Приказом "О совершенствовании контроля качества медицинскойпомощи населению Калининградской области". 5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется Страховщиком в соответствии с Приказом управленияздравоохранения администрации области и Фонда "О совершенствованииконтроля качества медицинской помощи населению Калининградскойобласти". 5.12. Страховщик уплачивает медицинскому учреждению занесвоевременную оплату медицинских услуг пени в размере 0,5% отнедополученной суммы за каждый день просрочки. По истечении 15 дней просрочки медицинское учреждение вправерасторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомитьоб этом Страховщика, Фонд и управление здравоохраненияадминистрации области. 5.13. В случае досрочного расторжения договора страхованияСтраховщик извещает медицинские учреждения и уведомляет о признанииполисов утратившими силу в срок 10 дней. Медицинские учрежденияобязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложнуюмедицинскую помощь. 5.14. В случае досрочного прекращения договора офинансировании обязательного медицинского страхования, заключенногос определенным Страховщиком, Фонд привлекает другого Страховщикадля оплаты счетов медицинского учреждения. О привлечении другого Страховщика Фонд уведомляетсоответствующее медицинское учреждение. 5.15. Медицинское учреждение организует для населения вдоступном месте информацию о порядке оказания медицинской помощи всистеме обязательного медицинского страхования, а также информациюо Страховщиках, к которым застрахованное лицо может обратиться сжалобой или предложением. 5.16. Амбулаторно - поликлинические учреждения обязаныформировать автоматизированную базу обратившихся за медицинскойпомощью граждан, вносить дополнительные сведения в "Картуамбулаторного пациента" и хранить их в регистратуре медицинскогоучреждения. 6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования выдается Страховщиком каждому застрахованному илиСтрахователю в порядке, установленном договором обязательногомедицинского страхования. На территории области действует страховоймедицинский полис обязательного медицинского страхования единогообразца. В страховом медицинском полисе указывается номер договорастрахования и срок его действия. 6.2. Страховой медицинский полис гарантирует предусмотренныезаконодательством Российской Федерации, Программой обязательногомедицинского страхования населения Калининградской областипредоставление медицинских услуг в отношении конкретногогражданина. 6.3. Гражданам, проживающим на территории области, выдаетсяполис обязательного медицинского страхования. 6.4. При обращении за медицинской помощью застрахованныеобязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе сдокументом, удостоверяющим личность. 6.5. Гражданин должен иметь только один полис обязательногомедицинского страхования. При увольнении работающего гражданина с постоянного местаработы администрация предприятия обязана получить выданный емуранее страховой медицинский полис и вернуть его Страховщику. Притрудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинскийполис у работодателя или у Страховщика. Неработающие граждане приизменении постоянного места жительства должны возвратить полученныйими полис и получить его по новому месту жительства. 6.6. В случае утраты страхового медицинского полисазастрахованный обязан лично или через представителя Страхователяизвестить об этом страховую медицинскую организацию в письменномили устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщикобязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым заплату, составляющую 10% минимального размера оплаты труда. Оплатапроизводится на счет Фонда. В полисе обязательного медицинскогострахования в правом верхнем углу указывается "дубликат".Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщаетсязаинтересованным лечебным учреждениям и Фонду. 6.7. Все граждане, застрахованные по обязательномумедицинскому страхованию, должны для получения первичной медико -санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно -поликлинических учреждений, о чем в их полисе делается отметка. Медицинское учреждение при первичном обращении гражданина невправе отказать ему в оказании медицинской помощи, если он в моментобращения по каким - либо причинам не может предъявить полисобязательного медицинского страхования. Гражданин, обратившийся вплановом порядке в медицинское учреждение, в котором он незарегистрирован, обязан предъявить полис обязательного медицинскогострахования при первом обращении. 6.8. Экстренная и неотложная медицинская помощь оказываетсягражданину без предъявления полиса обязательного медицинскогострахования. 6.9. Бланки полисов обязательного медицинского страхованияпечатаются типографским способом и выдаются Страховщикамцентрализованно Фондом. Бланки полисов обязательного медицинского страхованияприравниваются к бланкам строгой отчетности. Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Калининградской области ДОГОВОР О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯг. Калининград "___" _________ _____г. Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияКалининградской области в лице__________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)_________________________________________________, действующего наосновании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, с одной стороны,и __________________________________________________________________________________________________________________________________, (наименование страховой медицинской организации)действующей на основании Лицензии N_________ от "____" _______________ г., выданной ____________________________________________, влице _____________________________________________________________, (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшемСтраховщик, с другой стороны, в соответствии с Правиламиобязательного медицинского страхования граждан Калининградскойобласти, утвержденными Постановлением главы администрации(губернатором) области (далее - Правилами), заключили договор онижеследующем:1. Предмет договора и обязанности сторон 1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнениеСтраховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательногомедицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себяобязательства использовать полученные денежные средства всоответствии с их целевым назначением и условиями настоящегодоговора. 1.2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования гражданперечислять Страховщику денежные средства в соответствии сутвержденными дифференцированными подушевыми нормативами 25 числакаждого месяца. Средства перечисляются на застрахованных, от Страхователейкоторых получены страховые платежи (взносы) за предыдущий месяц.При несвоевременном внесении Страхователем страховых платежей(взносов) за счет Фонда последний сообщает об этом Страховщику непозднее 10 дней с установленного для данного Страхователя срокауплаты страховых взносов (платежей). Фонд перечисляет Страховщику вэтом случае средства в соответствии с дифференцированнымиподушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 2месяцев. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскуюпомощь застрахованным в полном объеме за счет своих средств пообязательному медицинскому страхованию. Страховщики проводят медико - экономическую экспертизупредставленных лечебно - профилактическими учреждениями реестров идо 20 числа следующего за отчетным месяца представляют копии этихдокументов в Фонд с целью осуществления контроля за целевым ирациональным использованием средств обязательного медицинскогострахования. Авансовый платеж составляет 50% стоимости медицинскихуслуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц, и перечисляетсяСтраховщику 15 числа каждого месяца. 1.3. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированныеподушевые нормативы финансирования обязательного медицинскогострахования и в течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика. 1.4. При недостатке у Страховщика средств на оплатумедицинской помощи по договорам обязательного медицинскогострахования Фонд предоставляет ему субвенцию в течение 10 днейпосле получения от Страховщика обоснования потребности вдополнительных средствах. При установлении экспертами Фондаобъективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика наоплату медицинской помощи застрахованным Фонд покрывает Страховщикудо 100% недостающих средств. 1.5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты намедицинские услуги (и дополнения и изменения к ним), входящие вПрограмму обязательного медицинского страхования населенияКалининградской области или коэффициенты индексации тарифов непозднее 15 дней после их утверждения. 1.6. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную собеспечение обязательного медицинского страхования на территории,где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса,но не чаще одного раза в квартал. 1.7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информациюо финансовом положении Фонда. 1.8. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе поценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществленияобязательного медицинского страхования документацию в нужномколичестве экземпляров в течение 10 дней с момента официальногообращения. 1.9. Страховщик осуществляет обязательное медицинскоестрахование граждан с соблюдением действующего законодательства,Правил обязательного медицинского страхования Калининградскойобласти и других утвержденных в установленном порядке нормативныхдокументов. 1.10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленномпорядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования. 1.11. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств наосновании утвержденных Фондом единых нормативов: - запасной резерв в размере ______ полученных средств, но не более ____ дней запаса средств на оплату медицинской помощи; - резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере _____% полученных средств, но не более _____ дней запаса; - средства на оплату медицинской помощи; - средства на ведение дела в размере ____% полученных средств; - фонд оплаты труда в размере _____% средств на ведение дела. Порядок формирования и использования Страховщиком финансовыхрезервов и расходов на ведение дела определяется нормативнымидокументами Фонда, изданными в соответствии с законодательством обобязательном медицинском страховании. 1.12. Страховщик обеспечивает возможность Фонду проводитьпроверки и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнениемданного договора. Проверки проводятся как плановые по отдельномуграфику, так и неплановые. Плановые проверки проводятся _________. 1.13. Страховщик предоставляет Фонду сведения на магнитныхносителях и в требуемой структуре о заключенных договорах изастрахованном контингенте до 12 числа каждого месяца дляформирования областного Регистра. 1.14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочнопрекратить договор обязательного медицинского страхования, а такжео договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок. 1.15. Стороны обязуются обмениваться информацией онедостатках при оказании медицинской помощи медицинским учреждениямв рамках обязательного медицинского страхования и принимать меры ких устранению. 1.16. Максимальная ответственность Страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному застрахованному в течение срока действия договора) неопределяется. 1.17. Окончательный расчет по закончившемуся договорупроизводится не позднее 15 дней после его окончания. 2. Ответственность сторон 2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщикуфинансовых средств в соответствии с пунктом 1.2 настоящего договораФонд уплачивает Страховщику пени в размере 0,5% от суммыневыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплатытребуемой суммы средств. 2.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информациии документов, предусмотренных пунктами 1.5, 1.6, 1.8 настоящегодоговора, Фонд уплачивает Страховщику штраф в размере _________минимальных зарплат за каждый день просрочки по каждому документу. 2.3. При установлении Фондом нарушений Страховщикомтребований Правил обязательного медицинского страхования гражданКалининградской области, Порядка оплаты медицинских услуг в системеобязательного медицинского страхования, Приказа "Осовершенствовании контроля качества медицинской помощи населениюКалининградской области" Фонд взыскивает с него штраф в размере100% необоснованно выплаченной суммы. 2.4. При установлении Фондом необоснованности получениясубвенций или ее нецелевого, нерационального использованияСтраховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100% субвенции. 2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов наведение дела и оплату труда по обязательному медицинскомустрахованию, предусмотренной пунктом 1.9, кроме превышения за счетсобственных средств, штраф в размере 50% объема перерасходованныхсредств. 2.6. За несвоевременное предоставление или представление не всоответствии с утвержденной Фондом структурой информации,предусмотренной пунктом 1.11 настоящего договора, Страховщикуплачивает Фонду штраф в размере минимальной оплаты труда за каждыйдень непредставления соответствующего документа. 2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливаетнеобоснованно выплаченные суммы из собственных средств. 2.8. Страховщик несет ответственность перед Фондом за оплатумедицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными отФонда, сформированными резервами по обязательному медицинскомустрахованию, имеющимися на расчетном счете субсидиями и кредитами,полученными на цели обязательного медицинского страхования, другимидоходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования резервов. При выявлении нецелевого использования средств Фонд вправевосстановить их в полном размере, недофинансировав Страховщика впоследующем месяце на расходы по ведению дела. 3. Срок действия договора и порядок его прекращения 3.1. Срок действия договора с "____" ___________ _____ г. по"____" ___________ _____ г. 3.2. Договор считается пролонгированным на двенадцатьмесяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении непозднее, чем за 30 дней до конца срока. 3.3. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 3.4. Договор может быть прекращен досрочно в установленномпорядке: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условийнастоящего договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего договора. При досрочном расторжении договора сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом противоположную сторону за один месяцдо предполагаемого срока прекращения в письменном виде. 3.5. При досрочном прекращении настоящего договора Фондвправе перепоручить выполнение обязательств по заключенным даннымСтраховщиком договорам обязательного медицинского страхованияграждан другому Страховщику. 3.6. В случае прекращения, в том числе досрочно, договора офинансировании Страховщик возвращает Фонду средства сформированныхрезервов в течение 15 дней со дня прекращения договора. 4. Прочие условия 4.1. В случае выявления нарушений расходования средствобязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеетправо приостановить его финансирование и одновременно обратиться сходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательноемедицинское страхование, о временном приостановлении либопрекращении действия последней. 4.2. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры понастоящему договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 4.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Фонда,другой - у Страховщика. 5. Юридические адреса сторон: Страховщик: Фонд:_______________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ _______________________ М.П. М.П. Приложение N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Калининградской области ДОГОВОР на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованиюг. _____________ "____" _______ _____ г. Страховая медицинская организация __________________________, (наименование)в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основаниилицензии N _____ от "____" ______ _____ г., выданной _______________________________________________________, в лице________________(наименование органа, выдавшего лицензию)_________________________________________________________________, (должность, фамилия, имя, отчество)действующего на основании __________________________, с одной (Устав, Положение)стороны, и медицинское учреждение _____________________________, (наименование)в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основаниилицензии N _______ от "_____" _______ _____ г., выданной ___________________________________________________, в лице _______________(наименование органа, выдавшего лицензию)_______________________________________________, действующего на (должность, фамилия, имя, отчество)основании __________________________________, с другой стороны,заключили настоящий договор о следующем: 1. Предмет договора 1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себяобязательство оказывать лечебно - профилактическую помощь, всоответствии с Территориальной программой обязательногомедицинского страхования населения Калининградской области иразрешенными ему видами деятельности, застрахованным гражданам,которым Страховщиком выдан страховой медицинский полисобязательного медицинского страхования (далее - застрахованным).Учреждение оказывает лечебно - профилактическую помощь и инымгражданам, пользующимся правами застрахованных. 2. Объем и качество лечебно - профилактической помощи 2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно - профилактическуюпомощь в соответствии с установленными для данного учреждениятребованиями _____________________________________________________ (медико - экономические стандарты, стандарты_______________________________________,утвержденными ____________ оснащенности и др.)__________________________________________________________________. (наименование органа управления здравоохранения субъектаФедерации) 2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно -профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаютсясогласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частьюнастоящего договора, в соответствии с Программой обязательногомедицинского страхования населения Калининградской области.Учреждение оказывает помощь в соответствии с режимом, согласованнымсо Страховщиком. 2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных обесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамкахнастоящего Договора. 2.4. При невозможности оказать медицинскую помощьсогласованного вида, объема или стандарта Учреждение обязано засвой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другоммедицинском учреждении или путем привлечения соответствующегоспециалиста. О невозможности оказания медицинской помощи установленноговида, объема или стандарта Учреждение немедленно извещаетСтраховщика. 2.5. Учреждение должно поставить в известность Страховщика овозникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушениютребований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срокаоказываемой медицинской помощи. 2.6. При невозможности Учреждением выполнить требованияпунктов 2.1, 2.2 настоящего договора, Страховщик вправе по своемуусмотрению перевести застрахованных для оказания им медицинскойпомощи в другое медицинское учреждение или пригласитьсоответствующего специалиста для оказания медицинской помощизастрахованному контингенту в Учреждении. 2.7. После расторжения договора обязательного медицинскогострахования Страховщик в письменном виде в десятидневный срокизвещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов поданному договору утратившими силу. Страховщик обязан оплатитьмедицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действиядоговора. 2.8. Учреждение обязано предоставить Страховщику информациюпо утвержденным в установленном порядке формам отчетности.3. Численность застрахованных 3.1. Численность застрахованных составляет _______ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указаннуючисленность не более чем на _______ процентов. 3.2. О всех изменениях численности застрахованных Страховщикписьменно извещает Учреждение с представлением необходимых сведенийо них. 4. Стоимость работ, порядок расчетов 4.1. Страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказываемуюУчреждением застрахованным, по тарифам, согласованным вустановленном порядке и в соответствии с положением о "Порядкеоплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования". 4.2. Расчеты осуществляются _______________ путем оплаты (период)Страховщиком счетов Учреждения в течение ________ дней. 4.3. В срок до _____________ числа месяца, следующего заотчетным месяцем, стороны производят окончательный расчет по оплатеоказанных застрахованным медицинских услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые дляпроизводства расчетов документы. 4.4. Страховщик _______________ числа _____________ перечисляет (период)Учреждению аванс в размере 50 процентов от фактической суммы оплатыуслуг, предшествующих расчетному месяцу. 5. Контроль 5.1. Страховщик контролирует соответствие объема и качестваоказываемой Учреждением медицинской помощи требованиям Программыгосударственных гарантий по обеспечению населения Калининградскойобласти бесплатной медицинской помощью и Положения о медико -экономическом контроле в системе обязательного медицинскогострахования Калининградской области. 5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимыхпредставителем Страховщика. Проверка осуществляется по меренеобходимости, не реже 1 раза в месяц. Результаты проверкиоформляются актом экспертизы, подписываемым представителямиСтраховщика и Учреждения. 5.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в3-дневный срок вправе обратиться в орган управленияздравоохранением для проведения независимой экспертизы.. 5.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностьюУчреждения, связанной с исполнением данного договора. 6. Ответственность Сторон 6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг,предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачиваетУчреждению пени в размере 0,5 процентов просроченной суммы закаждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика отвыполнения основного платежа. 6.2. В случае предоставления Учреждением застрахованныммедицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденныхактами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф вразмере, предусмотренном Положением о медико - экономическомконтроле в системе обязательного медицинского страхованияКалининградской области. Все неурегулированные между сторонами споры об уплатефинансовых санкций рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 6.3. Страховщик имеет право требовать в установленном порядкеот Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному повине работника Учреждения. 6.4. При разглашении одной из сторон сведений, имеющихконфиденциальный характер и касающихся другой стороны, при условии,что указанные сведения были известны ей в качестве таковых,виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ею всвязи с этим убытки. 7. Уведомление и сообщение 7.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами всвязи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны вписьменной форме. 7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга овсех изменениях своих адресов и реквизитов. 8. Изменение и прекращение договора 8.1. Условия настоящего договора могут быть изменены пописьменному соглашению Сторон. 8.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действияили досрочно. 8.3. Досрочное прекращение договора возможно: - при неисполнении или ненадлежащем исполнении одной изСторон своих обязательств; - по соглашению Сторон; - при прекращении действия лицензии какой - либо из сторонили обеих сторон; - при прекращении действия договора о финансированиидеятельности Страховщика в системе обязательного медицинскогострахования. 8.4. О намерении досрочного прекращения договора Стороныобязаны уведомлять друг друга письменно не менее чем за 30 дней допредполагаемой даты прекращения договора. По истечении установленных Правилами обязательногомедицинского страхования граждан Калининградской области днейпросрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправерасторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжениинастоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этомФонд, управление здравоохранения администрации Калининградскойобласти и Страховщика. 9. Срок действия договора 9.1. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания егоСторонами и действует до установленного Сторонами согласованногосрока. 9.2. Действие договора продлевается на следующий календарныйгод, если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней доего окончания. 10. Прочие условия 10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором,Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 10.2. Настоящий договор составлен в 2 экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится уСтраховщика, другой - у Учреждения. 11. Юридические адреса СторонСтраховщик: _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________Учреждение: _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения. СТРАХОВЩИК: УЧРЕЖДЕНИЕ: М.П.______________ М.П.______________ "___" _____________ г. "___" _____________ г.