Постановление Администрации Калининградской области от 06.11.2003 № 635
Об открытом конкурсе по отбору страховщика для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения за счет средств областного бюджета
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ АДМИНИСТРАЦИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Утратилo силу - Постановление Правительства Калининградской области от 31.03.2006 г. N 191 от 06 ноября 2003 года N 635 Об открытом конкурсе по отбору страховщика для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения за счет средств областного бюджета (В редакции Постановления Администрации Калининградской области от 19.02.2004 г. N 52) В целях совершенствования системы обязательного медицинскогострахования граждан в Калининградской области и реализацииконституционных прав граждан на получение бесплатной медицинскойпомощи администрация Калининградской области постановляет: 1. Создать конкурсную комиссию по отбору страховщика дляосуществления обязательного медицинского страхования неработающегонаселения за счет средств областного бюджета. 2. Утвердить: - состав конкурсной комиссии по отбору страховщика дляосуществления обязательного медицинского страхования неработающегонаселения за счет средств областного бюджета согласно приложению N 1; - Положение о порядке проведения открытого конкурса по отборустраховщика для осуществления обязательного медицинского страхованиянеработающего населения за счет средств областного бюджета согласноприложению N 2. 3. Управлению здравоохранения администрации области(Е.М. Крепаку)в установленном порядке: - направить утвержденные в пункте 2 настоящего постановлениядокументы в Калининградское территориальное управление Министерства поантимонопольной политике и поддержке предпринимательства РоссийскойФедерации; - обеспечить опубликование информационного сообщения о проведенииконкурса в средствах массовой информации, формирование и выдачуконкурсной документации претендентам на участие в конкурсе и ееразъяснение; - организовать прием, регистрацию и хранение заявок на участие вконкурсе; осуществить иные мероприятия, предусмотренные Положением опорядке проведения открытого конкурса по отбору страховщика дляосуществления обязательного медицинского страхования неработающегонаселения за счет средств областного бюджета; - обеспечить заключение договора с победителем конкурса ипредставить его на подписание и регистрацию в администрацию области. 4. Конкурсной комиссии (Г.С. Янковской) в установленном порядкепровести конкурс по отбору страховщика для осуществления обязательногомедицинского страхования неработающего населения за счет средствобластного бюджета. (В редакции Постановления АдминистрацииКалининградской области от 19.02.2004 г. N 52) 5. Комитету по информации, печати и связям с общественностьюадминистрации области (А.С. Корецкому) опубликовать настоящеепостановление в средствах массовой информации. 6. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить наГлавное контрольное управление администрации области (В .В. Литвина). 7. Постановление вступает в силу со дня подписания.Глава администрации (губернатор) области В.Г. Егоров Приложение N 1 к постановлению администрации области от 06 ноября 2003 года N 635 СОСТАВ конкурсной комиссии по отбору страховщика для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения за счет средств областного бюджетаЯнковская Галина заместитель главы администрацииСергеевна области, председатель комиссииКрепак Ефим начальник управленияМихайлович здравоохранения администрации области, заместитель председателя комиссииТарасович Анжела консультант-юрист управленияНиколаевна здравоохранения администрации области, секретарь комиссииЧлены комиссии:Денисова Дала заместитель председателяГригорьевна комитета по правовым вопросам администрации областиИванова Татьяна заместитель председателяИвановна управления здравоохранения администрации областиРубанова Ольга начальник юридического отделаПетровна Территориального фонда обязательного медицинского страхованияСафронов Олег заместитель начальника ГлавногоВладимирович управления по бюджету и финансам администрации области - начальник управления отраслевого финансированияСтекольщикова начальник управления торговлиНаталья Петровна и государственных закупок Главного управления экономического развития и торговли администрации областиХроленко Ольга консультант ГлавногоСергеевна управления по бюджету и финансам администрации области Приложение N 2 к постановлению администрации области от 06 ноября 2003 года N 635 ПОЛОЖЕНИЕ о порядке проведения открытого конкурса по отбору страховщика для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения за счет средств областного бюджета 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1) Положение о порядке проведения открытого конкурса по отборустраховщика для осуществления обязательного медицинского страхованиянеработающего населения за счет средств областного бюджета (далее потексту Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексомРоссийской Федерации, Бюджетным кодексом Российской Федерации,Федеральным законом<О защите конкуренции на рынке финансовых услуг>,Законом Российской Федерации <О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации>, Указом Президента Российской Федерации от08.04.1997 года N 305<О первоочередных мерах по предотвращениюкоррупции и сокращению бюджетных расходов при организации закупкипродукции для государственных нужд>. 2) Положение определяет правила организации и проведенияоткрытого конкурса по отбору страховщика для осуществленияобязательного медицинского страхования неработающего населения за счетсредств областного бюджета (далее по тексту Конкурс), регламентконкурсной комиссии. 3) Целями Конкурса являются: - выбор страховой организации, обеспечивающей лучшие условиявыполнения договора обязательного медицинского страхованиянеработающего населения; - обеспечение рационального использования средств обязательногомедицинского страхования в Калининградской области. 4) Организатором конкурса является администрация Калининградскойобласти в лице управления здравоохранения администрации области. 5) Управление здравоохранения администрации области: - формирует конкурсную документацию и иные документы, необходимыедля объявления и проведения Конкурса; - определяет дату и место проведения Конкурса; - обеспечивает деятельность конкурсной комиссии по отборустраховщика для осуществления обязательного медицинского страхованиянеработающего населения за счет средств областного бюджета (далее потексту Конкурсная комиссия); - публикует информационное сообщение о проведении Конкурса; - предоставляет претендентам на участие в Конкурсе конкурснуюдокументацию, в установленном порядке разъясняет ее положения; - организует прием, регистрацию и хранение заявок на участие вКонкурсе; - выполняет иные функции, необходимые для организации ипроведения Конкурса. 6) Претендентом на участие в Конкурсе является страховаямедицинская организация, подавшая заявку на участие в Конкурсе.Участником Конкурса является претендент, допущенный в установленномпорядке к участию в Конкурсе. Участники Конкурса, являющиесяаффилированными лицами, рассматриваются как один участник. 7) Требования к участникам Конкурса: - наличие лицензии на осуществление обязательного медицинскогострахования; - наличие необходимых профессиональных знаний и квалификации дляосуществления обязательного медицинского страхования; - положительная структура баланса; - отсутствие задолженности по уплате налогов, сборов и иныхобязательных платежей в бюджета всех уровней. Участником Конкурса неможет быть организация, на имущество которой наложен арест илидеятельность которой приостановлена. 8) Конкурс проводится 1 раз в три года. 9) Внеочередное проведение Конкурса допускается в следующихслучаях: - ликвидация или реорганизация страховой медицинской компании,победившей в Конкурсе; - прекращение действия лицензии на обязательное медицинскоестрахование; - досрочное расторжение договора обязательного медицинскогострахования; - в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством. 10) С победителем Конкурса администрация Калининградской областизаключает договор обязательного медицинского страхования неработающегонаселения за счет средств областного бюджета не позднее десяти днейпосле завершения Конкурса и оформления протокола о результатахКонкурса. 2. ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ КОНКУРСА 11) Извещение о проведении Конкурса должно быть опубликовано вгазете <Калининградская правда> не менее чем за 45 дней до даты егопроведения. Информационное сообщение дополнительно может бытьопубликовано и в иных средствах массовой информации. 12) Извещение о проведении Конкурса должно содержать сведения о: - наименовании и адресе организатора Конкурса; - предмете Конкурса; - форме Конкурса; - дате, времени и месте проведения Конкурса; - порядке и месте получения конкурсной документации; порядке,времени и сроках начала и окончания приема заявок на участие вКонкурсе; - сроках оплаты и размере взимаемой платы за конкурснуюдокументацию, если такая установлена(плата не должна превышать расходына изготовление конкурсной документации); - сроке заключения договора. 13) Конкурсная документация должна включать следующие разделы: - условия и порядок проведения Конкурса, включая требования кучастникам Конкурса; - критерии, учитываемые Конкурсной комиссией при определениипобедителя Конкурса; - проект договора обязательного медицинского страхованиянеработающего населения за счет средств областного бюджета; - порядок и сроки заключения договора обязательного медицинскогострахования неработающего населения за счет средств областногобюджета; - инструкцию о подготовке заявок на участие в Конкурсе; - сведения о порядке, месте и сроке подачи заявок на участие вКонкурсе; - сведения о дате, месте и времени проведения Конкурса; - сроки действия заявок на участие в Конкурсе; - сведения о порядке вскрытия конвертов и рассмотрения заявок научастие в Конкурсе; - контактные телефоны лиц управления здравоохраненияадминистрации области, уполномоченных обеспечивать взаимодействие спретендентами и участниками Конкурса; - иные сведения. 14) Претендент вправе потребовать разъяснений конкурснойдокументации. Управление здравоохранения администрации области обязаноответить на любые запросы претендентов Конкурса, полученные доистечения срока подачи заявок на участие в Конкурсе, в частиразъяснения положений конкурсной документации. Управлениездравоохранения администрации области обязано направить претендентамразъяснения положений конкурсной документации в сроки, позволяющиепретендентам своевременно подать заявку на участие в Конкурсе. 15) Срок подачи заявок определяется в конкурсной документации, ноне должен быть менее 30 дней со дня опубликования извещения опроведении Конкурса в средствах массовой информации. 16) Для участия в Конкурсе претендент должен представитьследующие документы: - заявку на участие в Конкурсе (приложение N 1 к Положению); - документы в соответствии с требованиями, указанными вконкурсной документации, в том числе: - надлежащим образом заверенные копии учредительных документов,свидетельство о государственной регистрации претендента; - копию бухгалтерского баланса за предыдущий год и последнийотчетный период с отметкой налогового органа по месту налогового учетастраховщика; - надлежащим образом заверенную копию лицензии на правоосуществления обязательного медицинского страхования; - справку налогового органа по месту налогового учета страховщикаоб отсутствии задолженности по уплате налогов и сборов в бюджета всехуровней и иных обязательных платежей;, - список аффилированных лиц; - сведения о персональном квалификационном составе штатных ивнештатных экспертов (приложение N 1 к заявке); - перечень лечебно-профилактических учреждений, с которымизаключены договоры на предоставление медицинских услуг в системеобязательного медицинского страхования; сведения о результатахпроверок финансово-хозяйственной деятельности полномочнымиконтролирующими органами за последние два года; - сведения о деловой репутации претендента (приложение N 2 кзаявке); - сведения об отсутствии (наличии) нарушений, выявленныхналоговыми органами, органами по надзору за страховой деятельностью ииными надзорными и контролирующими органами, следствием которыхявились приостановление или предупреждение о приостановлении(прекращении) деятельности страховой медицинской организации либоприменение иных мер воздействия (ответственности) на момент проведенияКонкурса; - сведения о возможности ведения персонифицированного учета; - сведения о наличии службы экспертизы объемов и качествамедицинской помощи застрахованным; - сведения о наличии службы, обеспечивающей защиту прав,консультирование и информирование застрахованных; - справка ТФОМС об отсутствии (наличии) претензий к страховоймедицинской организации, в том числе по результатам проверок. Приналичии претензий - их характер, информация об их устранении(неустранении). 17) Заявка на участие в Конкурсе скрепляется печатью претендентаи подписью уполномоченных лиц и представляется в запечатанном виде всоответствии с требованиями и условиями, определенными в конкурснойдокументации. 18) Управление здравоохранения администрации области обязанозарегистрировать заявку после ее представления и приема с указаниемдаты и времени приема. 19) Лицу, представившему заявку, выдается расписка,подтверждающая прием и регистрацию его заявки с указанием даты ивремени приема. 20) Конверты с заявками на участие в Конкурсе, полученные поистечении срока приема заявок, не вскрываются и возвращаютсяпредставившему их претенденту. 3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОБЕДИТЕЛЯ КОНКУРСА И ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 21) Рассмотрение, оценка и сопоставление заявок на участие вКонкурсе осуществляется Конкурсной комиссией. 22) Критерии выбора победителя Конкурса: - наилучшая характеристика кадрового состава; - производственная мощность, организационная структура иматериально-техническое обеспечение; - информация о финансовой устойчивости и платежеспособностистраховой медицинской организации, основанная на данных бухгалтерскогобаланса на последнюю отчетную дату, и документы, подтверждающиеплатежеспособность организации - справка из налогового органа оботсутствии задолженности по платежам в бюджеты всех уровней,банковская справка об отсутствии картотеки по каждому имеющемусясчету; - наилучшие возможности ведения персонифицированного учета; - деятельность по защите прав застрахованных граждан; - оценка деловой репутации претендента; - предложения участников Конкурса по совершенствованиюорганизации и финансирования предоставления медицинской помощинеработающему населению. 23) Перечень оснований для отклонения конкурсных заявок: - наличие задолженности по налогам и сборам в бюджеты всехуровней и иным обязательным платежам; - нарушения, выявленные налоговыми органами, органами по надзоруза страховой деятельностью и иными надзорными и контролирующимиорганами, следствием которых явились приостановление илипредупреждение о приостановлении (прекращении) деятельности страховоймедицинской организации либо применение иных мер воздействия(ответственности) на момент проведения Конкурса; - выявленное нецелевое и нерациональное использование финансовыхсредств за 3 последних года. 24) При проведении Конкурса ведется протокол, в которомуказываются следующие сведения: список присутствующих членовКонкурсной комиссии и приглашенных лиц; - наименования и адреса участников Конкурса; - краткое описание предмета Конкурса; - предложения участников Конкурса по совершенствованиюорганизации и финансирования предоставления медицинской помощинеработающему населению; - оценка результатов вскрытия конвертов на соответствие имеющихсядокументов требованиям и условиям Конкурса; - условия, предложенные участниками Конкурса; - наименование победителя Конкурса и предложения победителяКонкурса по совершенствованию организации и финансированияпредоставления медицинской помощи неработающему населению; - основания определения победителя Конкурса; - основания для принятия решения об отклонении заявок на участиев Конкурсе. 25) Если на момент окончания срока приема заявок зарегистрированоне более одной заявки. Конкурсная комиссия вправе: - объявить Конкурс несостоявшимся; - принять решение о продлении срока приема заявок и переносе натот же срок даты проведения Конкурса. В случае, если конкурсная документация, представленная всемиучастниками Конкурса, не соответствует условиям Конкурса, Конкурссчитается состоявшимся, но имеющим отрицательный результат. В этомслучае организатор Конкурса вправе назначить проведение повторногоКонкурса. 26) В случае, если после объявления победителя Конкурса станутизвестны факты несоответствия победителя Конкурса требованиям кучастникам Конкурса, заявка победителя Конкурса отклоняется и новыйпобедитель Конкурса определяется в соответствии с данным Положением иконкурсными документами из числа остальных участников Конкурса. 27) Договор обязательного медицинского страхования неработающегонаселения за счет средств областного бюджета должен быть подписансторонами не позднее десяти дней после завершения Конкурса иоформления протокола о результатах Конкурса. Протокол о результатахКонкурса подписывается секретарем Конкурсной комиссии и утверждаетсяпредседателем Конкурсной комиссии. 28) В случае, если победитель Конкурса не подписал договоробязательного медицинского страхования в установленные в извещении опроведении Конкурса сроки. Конкурсная комиссия определяет новогопобедителя открытого Конкурса в соответствии с данным Положением иконкурсной документацией из числа остальных участников Конкурса. 29) После утверждения результатов Конкурса в трехдневный срокпобедителю направляется уведомление в письменной форме о признании егопобедителем Конкурса (приложение N 2 к Положению). 30) Договор обязательного медицинского страхования неработающегонаселения за счет средств областного бюджета должен быть заключен всоответствии с типовым договором обязательного медицинскогострахования неработающего населения, утвержденным ПостановлениемСовета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесенииизменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страхованииграждан в РСФСР" сроком на 3 года. Финансирование данного договорабудет осуществляться в порядке, предусмотренном действующимзаконодательством, в пределах ассигнований, предусмотренных наобязательное медицинское страхование неработающего населения, вобластном бюджете на соответствующий финансовый год. 31) Сообщение о результатах Конкурса, о наименовании победителяКонкурса, условиях заключения договора обязательного медицинскогострахования неработающего населения должно быть опубликованоуправлением здравоохранения администрации области в средствах массовойинформации, в которых было опубликовано извещение о проведенииконкурса, не позднее чем через 20 дней со дня определения победителяКонкурса. 4. РЕГЛАМЕНТ РАБОТЫ КОНКУРСНОЙ КОМИССИИ 32) В день окончания приема и регистрации заявок управлениездравоохранения администрации области передает заявки и иныедокументы, связанные с проведением Конкурса, в Конкурсную комиссию. 33) Состав Конкурсной комиссии утверждается администрациейобласти. 34) В состав конкурсной комиссии вводится не менее одногопредставителя (специалиста) от территориального фонда обязательногомедицинского страхования Калининградской области (по согласованию),Главного управления по бюджету и финансам администрации области,Главного управления экономического развития и торговли администрацииобласти, управления здравоохранения администрации области, комитета поправовым вопросам администрации области. 35) В день, назначенный для проведения Конкурса, на заседанииКонкурсной комиссии вскрываются конверты с заявками и оглашаютсяпредложения участников Конкурса. Этот день должен соответствовать дню,указанному в конкурсной документации и извещении о проведенииКонкурса. Перед вскрытием конвертов Комиссия проверяет их целостность,что фиксируется в протоколе заседания Конкурсной комиссии. 36) Вскрытие конвертов и оглашение предложений производятсяКонкурсной комиссией при наличии правомочного ее состава. ЗаседанияКонкурсной комиссии являются правомочными, если на них присутствует неменее 2/3 членов Конкурсной комиссии. При вскрытии конвертов иоглашении предложений имеют право присутствовать участники Конкурсаили их полномочные представители, имеющие соответствующиедоверенности. 37) Конкурсная комиссия проверяет соответствие представленныхдокументов требованиям, содержащимся в конкурсной документации. Вслучае, если представленные документы не соответствуют указаннымтребованиям, они не подлежат дальнейшему рассмотрению. 38) Председатель Конкурсной комиссии ведет заседание Конкурснойкомиссии. Решения Конкурсной комиссии принимаются простым большинствомголосов членов комиссии. Голос председателя Конкурсной комиссии приравенстве голосов является решающим. 39) После вскрытия конвертов и оглашения предложений Конкурснаякомиссия удаляется на совещание для обсуждения и оценки представленныхдокументов. Участники Конкурса и их представители не имеют праваприсутствовать при обсуждении и оценке представленных документов. 40) Конкурсная комиссия осуществляет рассмотрение, оценку исопоставление заявок на участие в Конкурсе в целях определенияпобедителя Конкурса в соответствии с требованиями конкурснойдокументации. 41) Конкурсная комиссия вправе потребовать от участников Конкурсаразъяснения положений заявок на участие в Конкурсе. 42) Победителем Конкурса признается участник Конкурса, в заявкекоторого предложены лучшие условия обязательного медицинскогострахования неработающего населения. 5. РАЗРЕШЕНИЕ РАЗНОГЛАСИЙ 43) Решения, принятые организатором Конкурса при проведенииКонкурса, могут быть обжалованы в судебном порядке в соответствии сзаконодательством Российской Федерации. Приложение N 1 к Положению о проведении открытого конкурса по отбору страховщика для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения за счет средств областного бюджета ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОТКРЫТОМ КОНКУРСЕ N ______ от "___"__________ 200_ г. ____ (далее - "страховщик") подает настоящую заявку на участие воткрытом конкурсе по отбору страховщика для осуществленияобязательного медицинского страхования неработающего населенияКалининградской области (за исключением г. Калининграда) за счетсредств областного бюджета. Срок действия конкурсной заявки составляет 30 (тридцать) дней,начиная от даты проведения открытого конкурса. Настоящим удостоверяю, что конкурсная документация получена иизучена. К заявке прилагаются: а) опись документов, содержащихся в конкурсной заявке; б) приложения к заявке страховщика на участие в открытомконкурсе; в) копия учредительных документов страховщика; г) копия Свидетельства о государственной регистрации страховщика; д) копии бухгалтерского баланса за предыдущий год и последнийотчетный период с отметкой налогового органа по месту нахождениястраховщика; е) копия лицензии на право осуществления обязательногомедицинского страхования; ж) справка налогового Органа по месту налогового учетастраховщика об отсутствии задолженности по уплате налогов и сборов вбюджет; з) документ, подтверждающий полномочия лиц, подписавших заявку. Мы согласны придерживаться положений настоящей заявки в течение___ дней, начиная с даты, установленной как день вскрытия конвертов сконкурсными заявками. Наша заявка будет оставаться обязательной иможет быть принята в любой момент до истечения указанного периода. Заявка служит разрешением любому лицу или уполномоченномупредставителю любого учреждения, на которое содержится ссылка всопровождающей документации, представлять любую информацию, которую высочтете необходимой, для проверки заявлений и сведений, содержащихся вданной заявке, или относящихся к ресурсам, опыту и компетенциистраховщика. Ваша организация и ее уполномоченные представители могутсвязаться со следующими лицами для получения дальнейшей информации:Справки по общим ФИО Телефонвопросам управленияСправки по кадровым ФИО ТелефонвопросамСправки по финансовым ФИО Телефонвопросам_______________________(_______)(должность) (подпись, расшифровка подписи)_______________________(_______)(должность) (подпись, расшифровка подписи)М.П. Приложение 1 к заявке от"_"_____200_г. N_______ КАДРОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ службы экспертизы объемов и качества медицинской помощи застрахованнымНаименование страховщика _________________________1. Ф.И.0. специалиста: Занимаемая должность:Опыт работы в данной или аналогичной должности(лет). Общий опыт работы (лет): Образование:2. Ф.И.0. специалиста: Занимаемая должность:Опыт работы в данной или аналогичной должности(лет) Общий опыт работы (лет): Образование:3. Ф.И.0. специалиста: Занимаемая должность:Опыт работы в данной или аналогичной должности(лет). Общий опыт работы (лет): Образование:4. Ф.И.0. специалиста: Занимаемая должность:Опыт работы в данной или аналогичной должности(лет). Общий опыт работы (лет): Образование:5. Ф.И.0. специалиста: Занимаемая должность:Опыт работы в данной или аналогичной должности(лет) Общий опыт работы (лет): Образование:____________________________(________)(должность) (подпись, расшифровка подписи)М.П. Приложение 2 к заявке от"_"______200_г. N_______ РЕПУТАЦИЯ (УЧАСТИЕ В СУДЕБНЫХ РАЗБИРАТЕЛЬСТВАХ) Наименование страховщика _______+------+-------------+----------------+---------------+| Год | Решение в | Наименование | Оспариваемая || | пользу или | стороны Предмет| сумма, тыс. || | против | спора | руб. || | страховщика | | |+------+-------------+----------------+---------------++------+-------------+----------------+---------------+ _______________________(______) (должность) (подпись, расшифровка подписи) М.П. Приложение N 2 к Положению о порядке проведения открытого конкурса по отбору страховщика для осуществления обязательного медицинского страхования неработающего населения за счет средств областного бюджета УВЕДОМЛЕНИЕ о признании конкурсной заявки, выигравшей открытый конкурсДата______Кому: ____________________________________________________________ Настоящим уведомляем Вас о том, что Ваша конкурсная заявка от_________ на участие в открытом конкурсе по отбору страховщика дляосуществления обязательного медицинского страхования неработающегонаселения Калининградской области (за исключением г. Калининграда) всоответствии с конкурсной документацией признается выигравшей открытыйконкурс с правом заключения договора обязательного медицинскогострахования неработающего населения Калининградской области (заисключением г. Калининграда). Подписание договора будет осуществляться ______ (дата) в____(время) в здании администрации Калининградской области по адресу: г. Калининград, ул. Д. Донского, 1, каб. N ___. ____________________________________ (подпись уполномоченного представителя) _________________________________________________________________ (ф.и.о. и должность подписавшего) (наименование организации