Приложение к Приказу от 15.12.2005 г № 570

        ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА, РОДИТЕЛЕЙ
              (ОПЕКУНА) НА ПЕРЕДАЧУ (ИЛИ ОТКАЗ ОТ ПЕРЕДАЧИ)
                       КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ
    Настоящее  добровольное согласие составлено в соответствии с статьями
30, 31, 32, 33, 34, 61, 69 Основ  законодательства РФ об  охране здоровья
граждан от 22.07.93 N 5487-1, Федерального Закона N 38-ФЗ  от 30.03.95 г.
"О предупреждении  распространения  в  Российской  Федерации заболевания,
вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".
1. Мне __________________________________________________________________
            (ф.и.о. пациента, домашний адрес, контактный телефон)
разъяснено,   что  в  соответствии  с  национальным   проектом "Здоровье"
(Программой  Глобального   фонда   по  борьбе  с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом
и  малярией  "Развитие  стратегии лечения населения Российской Федерации,
уязвимого  к ВИЧ/СПИДу"),   будет   проводиться   бесплатное  обеспечение
антиретровирусными      препаратами      для      лечения     (проведения
химиопрофилактики) ВИЧ-инфекции в амбулаторных  (стационарных)  условиях.
Конфиденциальная  информация  обо  мне  (ф.и.о.,  год  рождения, домашний
адрес,  сведения о состоянии здоровья) будет поступать в заинтересованные
ведомства для организации данной работы.
2. Настоящим я даю согласие:
- на передачу конфиденциальной  информации,  в т.ч. опосредованным  путем
(сведений    о    своем    здоровье,    составляющих   врачебную   тайну)
в заинтересованные ведомства.
                                 Подпись пациента ________________
3. Настоящим  я  не даю согласие на передачу конфиденциальной информации,
последствия  отказа мне разъяснены, в т.ч. невозможность реализовать свое
право на бесплатное получение ВААРТ.
                                 Подпись пациента ________________
4. Я  допускаю  передачу  сведений  о  своем  здоровье  и право получения
бесплатных  лекарственных   препаратов,  в случае  необходимости,  другим
гражданам - моим  доверенным  лицам (опекуну,  законным   представителям,
родственникам, жене, мужу и др.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                                 Подпись пациента ________________
                                 Дата ____________
Подпись медицинского работника ___________________
(ф.и.о., должность) _____________________________________ Дата __________
Первый заместитель начальника
Главного управления здравоохранения
Г.Н. Перцева