Приложение к Решению от 26.05.2006 г № 38

                                        Начальнику управления архитектуры
                                       и градостроительства администрации
                                            Гурьевского городского округа
                                       __________________________________

                                 ЗАЯВКА
       на выдачу разрешения на установку средства наружной рекламы
        и информации на территории Гурьевского городского округа
________________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем "Заявитель", в лице ______________________________
свидетельство о государственной регистрации N _______ от _______________,
выдано _________________________________________________________________,
прошу  разрешить  размещение  средства  наружной  рекламы и информации на
территории  Гурьевского  городского  округа  и  выдать паспорт рекламного
места:
1. Вид средства наружной рекламы ________________________________________
2. Место размещения, включая ориентиры и размещение в пространстве ______
_________________________________________________________________________
3. Размеры: высота _________________________ ширина _____________________
4. Количество рекламных экспозиций ______________________________________
5. Площадь каждой рекламной экспозиции __________________________________
6. Способ освещения _____________________________________________________
7. Изготовитель проекта _________________________________________________
8. Дата монтажа _________________________________________________________
Настоящим  заявитель  гарантирует  размещение средства наружной рекламы и
информации  в  соответствии  с  поданной  заявкой  и  выданным  паспортом
рекламного места.
Юридический адрес и телефон заявителя ___________________________________
Банковские реквизиты: р/сч _____________________ в ______________________
Корр. сч. ____________________ БИК ________________ ИНН _________________
Подпись заявителя _______________________________________________________
                                         "____" _________________ 2006 г.
    М.П.
Регистрационный номер ________________________ от _______________________