Приложение к Решению от 30.06.2006 г № 71
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия _________________________
Имя _________________________
Отчество _________________________ | |
| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то
укажите их, а также когда, где и по какой причине
изменяли |
|
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня,
город, район, область, край, республика, страна) |
|
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и
по какой причине, если имеете гражданство другого
государства - укажите) |
|
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения
окончили, номера дипломов). Направление подготовки
или специальность по диплому. Квалификация по диплому |
|
| 6. Послевузовское профессиональное образование:
аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование
образовательного или научного учреждения, год
окончания) Ученая степень, ученое звание (когда
присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
|
| 7. Какими иностранными языками и языками народов
Российской Федерации владеете и в какой степени
(читаете и переводите со словарем, читаете и можете
объясняться, владеете свободно) |
|
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы,
дипломатический ранг, воинское или специальное звание,
классный чин правоохранительной службы, классный чин
гражданской службы субъекта Российской Федерации,
квалификационный разряд государственной службы
(кем и когда присвоены) |
|
| 9. Были ли Вы судимы (когда и за что) |
|
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный
за период работы, службы, учебы, его форма, номер
и дата (если имеется) |
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая
учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную
службу, работу по совместительству, предпринимательскую
деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации
так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с
указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес организации
(в т.ч. за границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и
дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо
также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень
родства |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год, число,
месяц и место
рождения |
Место работы
(наименование
и адрес
организации),
должность |
Домашний адрес
(адрес
регистрации,
фактического
проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и
дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно
проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда
на постоянное место жительства в другое государство _________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
_____________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического
проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ___________________
_____________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта _______________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_____________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется) __________________________________________
21. ИНН (если имеется) __________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных
представительных органах, другая информация, которую желаете
сообщить о себе) ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о
себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям
могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность. На
проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"___" ______________ 20___ г. Подпись _____________________
Фотография и данные о трудовой деятельности,
воинской службе и об учебе оформляемого лица
М.П. соответствуют документам, удостоверяющим
личность, записям в трудовой книжке, документам
об образовании и воинской службе.
"___" ______________ 20___ г. ________________________________
(подпись, фамилия работника
кадровой службы)