Приложение к Приказу от 07.11.2006 г № 36
АКТ
государственного технического
осмотра группы машин
"___" ________________ 20___ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _______________
(наименование
_________________________________________________________________________
инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)
совместно с _____________________________________________________________
(Фамилия, И., О. присутствующих и участвующих при осмотре)
_________________________________________________________________________
проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в
_________________________________________________________________________
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
_________________________________________________________________________
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр __ единиц следующих
машин:
| N
п/п |
Наименование |
Государственный
регистрац.
знак |
Порядковый номер заводаизготовителя |
Наработка в
моточасах с
начала
эксплуатации |
Год
выпуска |
Заключение о
прохождении
гостехосмотра |
Номер
талона о
прохождении
гостехосмотра
или отметки
о его
изъятии |
|
|
|
машины
(рамы) |
двигателя |
коробки
передач |
основного
ведущего
моста
(мостов) |
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошли государственный технический осмотр ___________ единиц машин.
(кол-во)
Не прошли государственный технический осмотр ____________ единиц машин,
(кол-во)
в том числе по причинам:
технической неисправности ___________ единиц;
(кол-во)
капитального ремонта __________ единиц;
(кол-во)
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической
документации __________ единиц.
(кол-во)(оборотная сторона)
2. Не представлено на государственный технический осмотр _________ единиц
(кол-во)
машин:
| N
п/п |
Марка |
Государственный
регистрационный
знак |
Причины
непредставления
на государственный
технический осмотр |
Отметка о сдаче
талона о прохождении
государственного
техосмотра |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель предприятия, организации ______________ _________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ______________ _________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
Государственный инженер-инспектор
гостехнадзора ______________ _________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
Члены комиссии: ______________ _________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
______________ _________________
(подпись) (И., О., Фамилия)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве ____________ единиц получил
представитель предприятия, организации
_______________ _________________
(подпись) (И., О., Фамилия)