Приложение к Приказу от 07.11.2006 г № 36

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________
_________________________________________________________________________
                         от _____________________________________________
                               (полное наименование юридического лица -
                            _____________________________________________
                             собственника машины и его юридический адрес)
                            _____________________________________________
                            _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу ___________________________________________________________________
                  (излагается суть просьбы и основание)
_________________________________________________________________________
                (указывается наименование машины, марка)
_________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
    Данные машины:
Год выпуска ______________ Завод-изготовитель ___________________________
_________________________________________________________________________
Зав. N машины (рамы) ________ Двигатель N _______________________________
Основной ведущий           Коробка передач N ____________________________
мост (мосты) N ______________ Паспорт машины: серия _____________________
Цвет _____________________         N __________________________
Оформление доверяется провести __________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________________
  наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем,
                              когда выдан)
Подпись руки которого _________________________ удостоверяем
Руководитель предприятия ______________________ (фамилия)
Главный бухгалтер _____________________________ (фамилия)
М.П.
"____" ___________ 200__ г.

(оборотная сторона)

    Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом
решении _________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _____________________
     код ___________ N ________________ серия ___________________________
    2. Свидетельство о регистрации серия _____________
                                       N _____________
    3. Паспорт машины серия ____________ N ___________________
    4. Иные документы ________________________________________
    Доверенное лицо _____________________ (подпись)
"___" ____________ 200__ г.