Приложение к Приказу от 07.11.2006 г № 36

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
Я _______________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество заявителя)
Представляя нижеследующие документы, прошу ______________________________
_________________________________________________________________________
Приложения: _____________________________________________________________
            _____________________________________________________________
            _____________________________________________________________
                     СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ
_________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________________      Документ, удостоверяющий
                  (число, месяц, год)
личность ________________________________________________________________
                 (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)
Проживающий
_________________________________________________________________________
              (республика, край, область, район, населенный
_________________________________________________________________________
                  пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Телефон _____________________________
                            СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ
Регистрационные знаки  __________________________________________________
Марка (предприятие-изготовитель)  _______________________________________
Год выпуска  ____________________________________________________________
Зав. N машины (рамы)  ___________________________________________________
Двигатель N  ____________________________________________________________
Коробка передач N  ______________________________________________________
Основной ведущий мост (мосты) N  ________________________________________
Цвет ____________ Паспорт машины  _______________________________________
                                         (серия, номер, дата выдачи)
"    " ___________ 200__ г.     ___________               _______________
                                  подпись                     ф.и.о.
                       ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА
_________________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________________________ Документ,  удостоверяющий
                     (число, месяц, год)
личность ________________________________________________________________
                    (серия, N, дата и место выдачи)
Доверенность ____________________________________________________________
                         (когда, кем выдана, номер реестра)

(оборотная сторона)

Отметка  государственного  инженера-инспектора  гостехнадзора  о принятом
решении _________________________________________________________________
Выданы: 1. Государственный регистрационный знак тип _____________________
        код ________________ N ________________ серия ___________________
        2. Свидетельство о регистрации серии ____________________________
        N ____________
        3. Паспорт машины серия ________________ N ______________________
        4. Иные документы  ______________________________________________
    "__" ____________ 200__ г.     Подпись заявителя ____________________