Приложение к Приказу от 07.11.2006 г № 36

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________
                                             (наименование инспекции)
от ______________________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________, место рождения _________________________
                                                      (республика,
_________________________________________________________________________
        край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) ________________________________________________________
                       (адрес места жительства, пребывания)
Паспорт  (или  иные  документы,  удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию)
вид(ы) _____________________ серия(и) _____________ номер(а) ____________
выдан(ы) ________________________________________________________________
                                   (когда, кем)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу    выдать,    заменить    удостоверение   тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________
                                               (окончанием подготовки,
_________________________________________________________________________
          срока действия удостоверения, срока лишения, утратой,
                          после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________
серия ___________ номер _____________ категории (квалификации) __________
получал(а) ______________________________________________________________
                   (наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" __________________ 20___ г.                       _________________
                                                            (подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
              (должность, подпись, фамилия государственного
                   инженера-инспектора гостехнадзора)
"______" _____________________ 20____ г.

(оборотная сторона)

                               ЗАКЛЮЧЕНИЕ
_________________________________________________________________________
      (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
_________________________________________________________________________
     заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
_________________________________________________________________________
              (должность, подпись, фамилия государственного
                   инженера-инспектора гостехнадзора)
"____" _____________________ 20____ г.
                            ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
            Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Серия _________________ номер ___________________ категории _____________
                          Временное разрешение
Серия _________________ номер ___________________________________________
Указанные документы получил(а) "____" ____________ 20___ г. _____________
                                                                (подпись)