Приложение к Приказу от 07.11.2006 г № 36

A

B

C

D

E

F

ВРЕМЕННОЕ РАЗРЕШЕНИЕ

Код ________ АА 000000

на право управления самоходной машиной к удостоверению

тракториста-машиниста (тракториста) серия ______ N _______

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________________

Дата, место рождения ________________________________________________

_____________________________________________________________________

Выдано инспекцией гостехнадзора _____________________________________

_____________________________________________________________________

"____" ______________ 20____ г. _________________   М.П.
(подпись)

Действительно на период практики
до "____"  ______________ 20___ г.
Продлено до "____"  ______________ 20___ г.
_____________________________________________________________________
(должность, фамилия, подпись)

_____________________________________________________________________

М.П.