Приложение к Приказу от 07.11.2006 г № 36
АКТ РАССМОТРЕНИЯ ПРЕТЕНЗИИ
Место составления акта _________________________________________________
_________________________________________________________________________
(ф.и.о. собственника (владельца), наименование юридического лица,
почтовый адрес)
_________________________________________________________________________
Составлен комиссией в составе:
Представитель предприятия-поставщика (изготовителя) _____________________
_________________________________________________________________________
(ф.и.о., должность)
Представитель гостехнадзора _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(ф.и.о., должность)
Представитель собственника (владельца) __________________________________
(ф.и.о., должность)
Члены комиссии: _________________________________________________________
(ф.и.о., должность)
_________________________________________________________
(ф.и.о., должность)
_________________________________________________________
(ф.и.о., должность)
_________________________________________________________
(ф.и.о., должность)
_________________________________________________________
(ф.и.о., должность)
на машину или оборудование _____________________________________________
наименование машины или оборудования
марки ______________________, дата ремонта _____________________________,
дата ввода машины или оборудования в эксплуатацию (после реализации,
ремонта _______________________
Предприятие-поставщик (изготовитель, сервисная организация) _____________
_________________________________________________________________________
заводской номер ______________________, номер двигателя _________________
машина наработала со времени ввода в эксплуатацию _______________________
часов, (дней), при работе ______________________________________________
_________________________________________________________________________
указать тип работ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Неисправность машины или оборудования выразилась ________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________(оборотная сторона)
Выявленные нарушения правил эксплуатации ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Вывод комиссии __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Расходы по восстановлению машины или оборудования подлежат оплате
_________________________________________________________________________
Для восстановления машины или оборудования необходимо заменить следующие
агрегаты (узлы, детали) _________________________________________________
_________________________________________________________________________
наименование агрегатов (узлов, деталей), N по каталогу
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Предприятие-поставщик (изготовитель) должен поставить по адресу _________
_________________________________________________________________________
следующие агрегаты (узлы детали) ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Представитель предприятия- Представитель (собственника)
поставщика (изготовителя)
сервисной организации)
__________________________ ____________________________
(подпись) (подпись)
"___" __________ 200___ г. "___" _____________ 200__ г.
Представитель инспекции Другие члены комиссии:
гостехнадзора ____________________________
__________________________ ____________________________
(подпись)
"___" __________ 200___ г. ____________________________
____________________________
____________________________
Ремонтные работы по восстановлению машины или оборудования завершены
_____________ ___________________________________________________________
дата должность подпись ф.и.о.
Отремонтированная машина или оборудование возвращена собственнику
(владельцу) ____________ ________________________________________________
дата должность подпись ф.и.о.
Представитель предприятия- Представитель (собственника)
поставщика (изготовителя)
сервисной организации)
__________________________ ____________________________
подпись ф.и.о. подпись ф.и.о.