Приложение к Приказу от 07.11.2006 г № 36

                                   АКТ
                      государственного технического
                             осмотра машины
                                         "____" ________________ 20___ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _______________
                                                           (наименование
_________________________________________________________________________
                инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца ____________
_________________________________________________________________________
              (И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)
Марка    _______________________ Заводской N ____________________________
Год выпуска    ______________
Государственный регистрационный знак    _________________________________
Двигатель N    ___________________  Коробка передач N  __________________
Основной ведущий мост (мосты) N    ______________________________________
Наработка с начала эксплуатации    ____________________________ моточасов
Состоит на учете в инспекции гостехнадзора    ___________________________
                                                (наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности    _________________________________
_________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ    _________________________ Эксплуатация запрещена с изъятием
               (исправна, неисправна)
_________________________________________________________________________
       (талон о прохождении государственного технического осмотра,
                          регистрационный знак)
Государственный инженер-
инспектор гостехнадзора    _______________________    ___________________
                                 (подпись)             (И., О., Фамилия)
                                 М.П.
Копию акта получил         _______________________
                             (подпись владельца)
После   устранения   неисправностей   необходимо  представить  машину  на
повторный технический осмотр по адресу:__________________________________
               (число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра)
_________________________________________________________________________
имея на руках копии настоящего акта.
Повторный технический осмотр пройден    "____" ____________ 20___ г.
Заключение    _____________________________
                  (исправна, неисправна)
Государственный инженер-
инспектор гостехнадзора    _______________________    ___________________
                                 (подпись)             (И., О., Фамилия)
    Талон   (допуск   на  эксплуатацию)  о  прохождении  государственного
технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил
________________________________    ____________    _____________________
           (должность)               (подпись)        (И., О., Фамилия)