Приложение к Постановлению от 05.04.2012 г № 222 Форма
Отчет о поступлениях и расходовании средств, направленных на финансовое обеспечение государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования калининградской области
коды
на 01 _________________ 20___ года
Территориальный фонд обязательного Форма по КФД
медицинского страхования Калининградской
области
Дата
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб. (с точностью
до второго десятичного знака)
по ОКЕИ | |
Остаток средств на начало Остаток средств на начало
отчетного периода __________________ отчетного года __________________
| Наименование показателя |
Код
строки |
Сумма |
|
|
за отчетный
период |
нарастающим итогом
с начала года |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
| Поступило из областного бюджета |
010 |
|
|
| Перечислено территориальным
фондом обязательного медицинского
страхования (далее - ТФОМС)
учреждениям (организациям)
здравоохранения, всего |
020 |
|
|
| Израсходовано учреждениями
здравоохранения |
030 |
|
|
| Возвращено неиспользованных
средств (средств, списанных ТФОМС
в бесспорном порядке) |
040 |
|
|
| Поступило восстановленных средств
за предшествующие годы в ТФОМС |
050 |
|
|
| Перечислено восстановленных
средств за предшествующие годы
ТФОМС |
060 |
|
|
Остаток средств на конец Остаток средств на конец
отчетного периода ___________________ отчетного года ___________________
Руководитель _____________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер _____________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель _____________________ ________________ ________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_______________________________
(телефон)
"_____" _______________ 20___ г.