Приложение к Приказу от 28.04.2012 г № 80 Административный регламент
Акт социально-бытового обследования
___________________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
от "___" ___________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________________________________________________________
(город, район)
___________________________________________________________________________
(адрес)
1. Автобиографические данные
Дата рождения _____________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
Образование _______________________________________________________________
Профессия (основная) ______________________________________________________
Дата ухода на пенсию ______________________________________________________
Предприятие, с которого ушел на пенсию ____________________________________
Общий трудовой стаж _______________________________________________________
Место прописки ____________________________________________________________
Место факт. проживания ____________________________________________________
N телефона (дом., родственников) __________________________________________
Социальный статус гражданина (нужное подчеркнуть)
пенсионер, инвалид, лицо БОМЖ, освободившийся из мест лишения свободы,
беженец, вынужденный переселенец, иное ____________________________________
(указать)
| Категория гражданина |
Серия, номер
документа |
Дата выдачи |
Кем выдано |
| инвалид Великой Отечественной
войны |
|
|
|
| участник Великой Отечественной
войны |
|
|
|
| ветеран становления
Калининградской области |
|
|
|
| вдова участника Великой
Отечественной войны |
|
|
|
| гражданин, признанный пострадавшим
от политических репрессий |
|
|
|
| труженик тыла |
|
|
|
| инвалид боевых действий |
|
|
|
| ветеран труда |
|
|
|
| гражданин, подвергшийся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС
("Маяк", сбросов в реку Течу) |
|
|
|
|
|
|
|
2. Материально-бытовые условия проживания
2.1. Жилищные условия клиента по месту фактического проживания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(частный дом, отдельная квартира (комнатная), комната в коммунальной
квартире, комната в общежитии; форма собственности жилья; качество жилья
(новое/ветхое, отремонтированное/неотремонтированное, чисто/грязно)
2.2. Материальные условия по месту фактического проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наличие и качество мебели, техники (новое/старое)
2.3. Основные доходы клиента:
| Источники дохода |
Вид пенсии |
Размер, рублей |
| пенсия |
по старости |
|
|
по инвалидности |
|
|
пенсия инвалида Великой
Отечественной войны |
|
|
пенсия участника Великой
Отечественной войны |
|
|
социальная пенсия |
|
|
пенсия членов семей погибших
воиннослужащих |
|
| прочие виды пенсии
(указать) |
|
|
| ЕДВ |
|
|
| социальный пакет |
|
|
| надбавка за уход |
|
|
| алименты |
|
|
| доход от земельного
участка, сдачи в аренду
жилья и т.д. (указать) |
|
|
| Размер совокупного
дохода, рублей |
|
|
3. Семейное положение
3.1. Семейный статус (нужное подчеркнуть):
- одинокий
- одиноко проживающий
- одинокая супружеская пара
- одиноко проживающая супружеская пара
- проживает в семье близких родственников
- проживает в семье родственников
- иное (указать) ____________________________________________________
3.2. Сведения о близких родственниках, обязанных
в соответствии с законодательством осуществлять помощь
и уход, их место жительства
| Ф.И.О.(полностью) |
|
|
|
| Степень родства |
|
|
|
| Дата рождения |
|
|
|
| Социальная категория |
|
|
|
| Место работы (учебы) |
|
|
|
| Размер дохода за месяц
(в руб.) |
|
|
|
| Виды помощи и периодичность |
|
|
|
| Наличие регистрации в квартире |
|
|
|
3.3. Сведения о физических и юридических лицах,
оказывающих помощь (соседи, знакомые, общественные
организации, волонтеры, иное)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дополнительные сведения
4.1. Вредные привычки:
Имеют ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками; частота;
проводимое лечение ___________________________________________________
5. Группа инвалидности
Справка бюро МСЭ
N ________ от _____________ 20__ г.
Группа инвалидности _____________ Степень утраты трудоспособности _________
Срок переосвидетельствования ______________________________________________
Заболевание: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Заключение Комиссии по оценке индивидуальной
нуждаемости в стационарном социальном обслуживании
Потребность в обслуживании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов Комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости в
стационарном социальном обслуживании:
Ф.И.О. Подпись: Должность:
С актом социально-бытового обследования ознакомлен. Достоверность
представленных мною сведений подтверждаю.
Ф.И.О. ______________________________________ подпись _____________________
"_____" _____________ 20___ г.