Приложение к Приказу от 28.04.2012 г № 80 Административный регламент

                                 Заявление
                  о предоставлении государственной услуги
            "Предоставление путевки на стационарное социальное
            обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов"
в Министерство социальной политики Калининградской области
от гражданина _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по месту жительства:_______________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт: серия _____________ N ___________________
Кем выдан паспорт ________________________________
Дата выдачи паспорта _____________________________
Место рождения ___________________________________
Дата рождения ____________________________________
Прошу принять в ___________________________________________________________
                 (вид учреждения стационарного социального обслуживания)
___________________________________________________________________________
     (постоянное, временное, дневное, 5-дневное проживание - указать)
       так  как  нуждаюсь  по  состоянию  здоровья в постоянном постороннем
уходе  и  наблюдении.  С условиями приема, содержания, отчисления и выписки
из Учреждения ознакомлен(а).
"_____" _____________ 20___г.                     _______________________
                                                    (подпись заявителя
                                              либо законного представителя)
Подпись руки     __________________________________________________________
гражданина(ки)  ___________________________________________________________
заверяю ___________________________________________________________________
                      (подпись и расшифровка подписи)
         __________________________________________________________________
    МП
    Заявление зарегистрировано "___" _____________ 20___г.
    Согласовано органом опеки "___" _____________ 20___ г.