Приложение к Приказу от 28.04.2012 г № 80 Административный регламент

                             МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
                  ПРЕСТАРЕЛОГО (ИНВАЛИДА), ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ
                              В ДОМ-ИНТЕРНАТ
            Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
Год рождения
___________________________________________________________________________
Домашний адрес
___________________________________________________________________________
Состояние здоровья
___________________________________________________________________________
      (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)
                     Заключение врачей - специалистов
            (с указанием основного и сопутствующего диагнозов,
         наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях,
             наличия или отсутствия показаний к стационарному
                        социальному обслуживанию):
Терапевта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Хирурга
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оториноларинголога
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дерматовенеролога
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Окулиста
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Стоматолога (зубного врача)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Нарколога
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Онколога
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Психиатра
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (заключение врачебной комиссии психоневрологического диспансера, а при
 отсутствии его - медицинского учреждения (с участием врача-психиатра), с
указанием рекомендуемого типа дома-интерната, для дееспособных граждан - с
   указанием необходимости постановки вопроса о лишении дееспособности)
Результаты рентгенологического (флюорографического обследования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                          Заключительный диагноз
    (указывается  диагноз и профиль рекомендуемого учреждения стационарного
социального обслуживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Результаты лабораторных исследований с указанием даты, N и результата.
    Результат лабораторный исследований с указанием даты, N и результата.
Общий анализ мочи                     Анализ крови на RW
----------------------------------    -------------------------------------
----------------------------------    -------------------------------------
--------------------------------      -------------------------------------
────────────────────────────────
Общий анализ крови                    Анализ крови на ВИЧ
----------------------------------    -------------------------------------
----------------------------------    -------------------------------------
                                      -------------------------------------
Биохимический анализ крови            Анализ крови на ВГВ, ВГС
----------------------------------    -------------------------------------
----------------------------------    -------------------------------------
----------------------------------    -------------------------------------
──────────────────────────────────
──────────────────────────────────
Анализ крови на сахар                 Сведения о прививках
----------------------------------    -------------------------------------
----------------------------------    -------------------------------------
----------------------------------    -------------------------------------
----------------------------------    -------------------------------------
Главный врач ____________________    _________________________
М.П              (подпись)                   (Ф.И.О.)
                                          "___" __________________ 20___ г.