Постановление Главы администрации (губернатора) Калининградской области от 04.09.1997 № 681
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан Калининградской области
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ (ГУБЕРНАТОР) КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Утратилo силу - Постановление Главы администрации (губернатора) Калининградской области от 24.12.99 г. N 827 от 4 сентября 1997 г. N 681 Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан Калининградской области В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации" и для определения единого порядка взаимодействиясубъектов обязательного медицинского страхования ПОСТАНОВЛЯЮ: 1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхованияграждан Калининградской области согласно приложению. 2. Считать утратившим силу распоряжение главы администрацииобласти от 20 мая 1994 года N 310-р "Об утверждении Правилобязательного медицинского страхования Калининградской области". 3. Контроль за выполнением постановления возложить на заместителяглавы администрации области Демачева Л.В. 4. Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания.Глава администрации(губернатор) области Л.Горбенко Приложение к постановлению главы администрации (губернатора) области от 4 сентября 1997 г. N 681 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Правила обязательного медицинского страхования гражданКалининградской области разработаны на основе Закона РоссийскойФедерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации",постановления Совета Министров - Правительства Российской Федерации от11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона РоссийскойФедерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "Омедицинском страховании граждан в СФСР", Типовых правил обязательногомедицинского страхования, утвержденных Федеральным фондомобязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральнойслужбой России по надзору за страховой деятельностью, постановленийглавы администрации (губернатора) области и иных нормативных актов. 1.2. Правила обязательного медицинского страхования регулируютотношения в системе обязательного медицинского страхования иустанавливают общие требования к субъектам обязательного медицинскогострахования. 1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: - работодатель; - индивидуальный предприниматель - физическое лицо,самостоятельно заключившее со страховщиком "Договор обязательногомедицинского страхования работающего гражданина"; - глава администрации - должностное лицо, которое являетсястрахователем неработающего населения и заключившее со страховщиком"Договор обязательного медицинского страхования на неработающеенаселение"; - застрахованные граждане - граждане Российской Федерации, атакже иностранные граждане, на которых распространяетсягосударственное обязательное страхование и в отношении которогосовершена в установленном порядке процедура заключения договорастрахования; - страховщики - юридические лица, являющиеся самостоятельнохозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательствомРоссии формами собственности, обладающие необходимым дляосуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом иорганизующие свою деятельность в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации, другими нормативно-правовыми актами и Правиламиобязательного медицинского страхования, действующими на территорииобласти, а также имеющие государственное разрешение (лицензию) направо заниматься обязательным медицинским страхованием нанекоммерческой основе; - филиалы территориального фонда обязательного медицинскогострахования (страховщики), созданные в соответствии с действующиминормативными актами и осуществляющие защиту прав застрахованных всистеме обязательного медицинского страхования; - медицинские учреждения, включенные в систему обязательногомедицинского страхования - лечебно - профилактические учреждения слюбой формой собственности, имеющие лицензию на осуществлениемедицинской помощи (медицинских услуг) населению, а также лица,осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так иколлективно. 1.4. Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияосуществляет реализацию Закона РФ "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации" на территории области. 1.5. В соответствии с Законом РФ "О медицинском страхованииграждан в Российской Федерации" жителям области гарантируетсяпредоставление медицинских услуг через систему обязательногомедицинского страхования в объеме Программы государственных гарантийпо обеспечению населения области бесплатной медицинской помощью. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЕМ 2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования(далее - Фонд) является самостоятельным государственным некоммерческимфинансово - кредитным учреждением, образуемым для аккумулированиястраховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности,всеобщности государственной системы обязательного медицинскогострахования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи: - предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующиесубъекты независимо от форм собственности, уплачивающие страховыевзносы в Федеральный и территориальные фонды в установленныхзаконодательством размерах по отношению к начисленной оплате труда повсем основаниям, в том числе по договорам подряда и поручениям, изкоторых, в соответствии с законодательством Российской Федерации,осуществляются отчисления на государственное социальное страхование; - органы исполнительной власти, обеспечивающие платежи наобязательное медицинское страхование неработающего населения с учетомПрограммы государственных гарантий по обеспечению населенияКалининградской области бесплатной медицинской помощью(территориальная программа обязательного медицинского страхования) и впределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах наздравоохранение; - застрахованные лица - граждане, заключившие договор страхованияв индивидуальном порядке. 2.3. Страховой тариф взносов на обязательное медицинскоестрахование определяется органом представительной власти попредставлению Правительства Российской Федерации. Размер платежей на неработающее население и для индивидуальногострахования утверждается главой администрации области по представлениюФонда и управления здравоохранения по согласованию с финансовымуправлением администрации области. 2.4. Страхователи, расположенные на территории области, обязанызарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов(платежей) в Фонде, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке,определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и территориальные фонды и Инструкцией о порядке взимания иучета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинскоестрахование. 2.5. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счетФонда определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховыхвзносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Порядкомфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан, настоящими Правиламиобязательного медицинского страхования. 2.6. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование истраховых взносов должна обеспечивать потребность в финансовыхресурсах, необходимых для выполнения Программы государственныхгарантий по обеспечению населения Калининградской области бесплатноймедицинской помощью. 2.7. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинскогострахования на территории области. 2.8. Договор обязательного медицинского страхования междуСтрахователем и Фондом считается заключенным с момента уплаты первогострахового взноса (платежа) в Федеральный и Территориальный фонды. Плательщик страховых взносов подлежит обязательной регистрации вФонде в течение 30 дней со дня создания или реорганизациихозяйствующего субъекта. Каждому плательщику страховых взносов(платежей) присваивается регистрационный номер и вручается "Извещениестрахователю", подтверждающее факт постановки на учет в Фонде суказанием размера и срока уплаты страховых взносов. 2.9. В случае утраты страхователем в период действия договораобязательного медицинского страхования прав юридического лицавследствие реорганизации или ликвидации предприятия права иобязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику, очем страхователь обязан письменно заявить в Фонд по месту регистрации.Данный порядок действует и при иных изменениях: юридического адреса,номеров телефонов, обслуживающего банка, банковских реквизитов,ликвидации по собственной инициативе или в связи с банкротством и т.д. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВЩИКА 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяютсядоговором обязательного медицинского страхования. В системеобязательного медицинского страхования предусматриваются три типадоговоров: - договор обязательного медицинского страхования работающихграждан (приложение N 1); - договор обязательного медицинского страхования неработающихграждан (приложение N 2); - договор обязательного медицинского страхования работающего(неработающего) гражданина (индивидуальный) (приложение N 3). 3.2. Договор страхования (коллективный) заключается не менее, чемна 1 год и считается пролонгированным, если ни одна из сторон незаявляет о его расторжении. При заключении индивидуального договора обязательногомедицинского страхования гражданин перечисляет на счет Фондадействующий на территории области подушевой норматив на срок не менееполугода независимо с какого момента состоялся факт страхования. 3.3. При заключении двухстороннего договора обязательногомедицинского страхования на работающих граждан страхователь обязанпредъявить "Извещение страхователю", выданное при регистрацииплательщика страховых взносов в Фонде, а также "Список застрахованныхграждан" в 2-х экземплярах. 3.4. При заключении двухстороннего договора обязательногомедицинского страхования на неработающих граждан определяютсяконтингенты населения и их численность, в отношении которых главаадминистрации осуществляет страхование в системе обязательногомедицинского страхования (перечень контингента неработающего населениядолжен быть не менее предусмотренного постановлением главыадминистрации области). Общее количество застрахованных вносится вдоговор обязательного медицинского страхования. 3.5. При оформлении индивидуального договора предъявляетсяквитанция, подтверждающая перечисление страхового взноса и документ,удостоверяющий личность застрахованного. 3.6. Порядок взаимоотношений страхователя и страховщика можетбыть определен "Соглашением о порядке взаимодействия в системеобязательного медицинского страхования". 3.7. Договор страхования предусматривает обязательствастраховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаемявляется обращение застрахованного в медицинское учреждение с цельюполучения медицинской помощи, предусмотренной Программойгосударственных гарантий по обеспечению населения Калининградскойобласти бесплатной медицинской помощью. 3.8. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу втечение срока действия договора) не определяется. 3.9. Договор может быть расторгнут сторонами в соответствии сусловиями договора. Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор не менее,чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора. Окончание действия договора обязательного медицинскогострахования не освобождает стороны от ответственности за егонарушение. 3.10. Страхователь обязан: - при заключении договора обязательного медицинского страхованияпроверить наличие у страховщика государственной лицензии на правоосуществления страховой деятельности на территории области, а такжепоказатели его финансового состояния и платежеспособности; - потребовать от страховщика разъяснений (уточнений) по условиямдоговора обязательного медицинского страхования; - сообщать застрахованным информацию о страховщике и довести досведения Программу государственных гарантий по обеспечению населениябесплатной медицинской помощью; - в пределах своей компетенции принимать меры по устранениюнеблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; - представлять информацию о показателях здоровья застрахованногов системе обязательного медицинского страхования контингента; - дополнить и уточнять сведения о застрахованных лицах,представляемые страховщику; - при расторжении договора или прекращении его действия страховыемедицинские полисы возвращаются страховщику; - в соответствии с "Соглашением о порядке взаимодействия всистеме обязательного медицинского страхования" с установленнойпериодичностью представлять данные об уволенных (принятых) работниках.К списку уволенных прилагать изъятые полисы обязательногомедицинского страхования, а вновь принятых работников обеспечитьстраховыми полисами в порядке и в сроки, предусмотренные"Соглашением". 3.11. Страхователь имеет право: - участвовать во всех видах медицинского страхования; - свободно выбирать одного из страховщиков, действующих натерритории области; - осуществлять контроль за выполнением условий договора. Страховщик обязан: - осуществлять деятельность по обязательному медицинскомустрахованию на некоммерческой основе; - добросовестно выполнять все условия заключенных договоров инастоящих Правил; - требовать от страхователя подтверждения его регистрации в Фонде(наличие "Извещения страхователю"), в противном случае договорсчитается недействительным; - защищать интересы застрахованных; - вести учет договоров обязательного медицинского страхования в"Книге учета договоров обязательного медицинского страхования" (формаN 184). С установленной периодичностью, но не реже одного раза вмесяц, подводить баланс по движению договоров; - формировать автоматизированные базы данных договоров -Регистров договоров (по программе и в структуре Фонда). 3.13. Страховщик имеет право: - по предъявлению в судебном порядке иска медицинскому учреждениюна материальное возмещение физического или (и) морального ущерба,причиненного застрахованному по их вине; - периодически уточнять численность работающих, предельнуючисленность неработающего населения и вносить корректировку позаключенным договорам обязательного медицинского страхования. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 4.1. Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется в соответствии с Порядком финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинского страхования,утвержденным главой администрации области, заключенными договорами офинансировании обязательного медицинского страхования и Порядкомоплаты медицинских услуг, утвержденными совместным приказом фонда иуправления здравоохранения области по согласованию с врачебнойассоциацией и ассоциацией страховщиков. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинскогострахования (Приложение N 4) регулирует взаимоотношения Фонда иСтраховщика. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации взаключении договора о финансировании обязательного медицинскогострахования при наличии у последней государственной лицензии наобязательное медицинское страхование, заключенных договоровстрахования и договоров на оказание лечебно - профилактической помощи(медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программыгосударственных гарантий по обеспечению населения бесплатноймедицинской помощью и нормативных актов, действующих на территорииобласти. При этом Фонд проверяет финансовое состояние Страховщика, егоплатежеспособность, а также степень подготовки кадров для работы всистеме обязательного медицинского страхования. При установленномнесоответствии в организации работы в системе обязательногомедицинского страхования требованиям действующего законодательства,нормативно - правовых актов и настоящих Правил Фонд вправе обращатьсяв соответствующие органы для приостановки действия лицензии. 4.3. При установлении экспертами Фонда нарушений страховоймедицинской организацией требований настоящих Правил, Приказауправления здравоохранения области и Фонда "О совершенствованииконтроля качества медицинской помощи населению Калининградскойобласти", иных нормативных актов, в том числе принимаемых на уровнеФонда в части оплаты медицинской помощи и защиты прав застрахованных всоответствии с договором о финансировании обязательного медицинскогострахования, Фонд имеет право расторгать договор в одностороннемпорядке. 4.4. При приостановке действия лицензии страховой медицинскойорганизации либо при расторжении договора филиал территориальногофонда обязательного медицинского страхования принимает на себя функцииданного страховщика. 4.5. Страховые медицинские организации обязаны предоставлятьФонду информацию о заключенных договорах со страхователями, околичественном и качественном составе застрахованных на магнитныхносителях в требуемой структуре, объемах и стоимости оплаченныхмедицинских услуг при осуществлении ими программы государственныхгарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью,размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинскимучреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании ирасходовании резерва и другую необходимую информацию по требованию. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее,информировать о непоступлении средств страхователя на счета Фонда. При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает обэтом страховую медицинскую организацию в установленные договором офинансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фондизучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскуюорганизацию в течение 2-х месяцев. По истечении этого срока страховаямедицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным вполном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинскаяорганизация вправе досрочно расторгнуть договор страхования сострахователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд вбесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную помощьгражданам, которые были застрахованы данным страхователем, черезфилиал вплоть до заключения им нового договора страхования. 4.7. Фонд направляет страховой медицинской организации средствана оплату медицинских услуг, формирование запасного резерва пообязательному медицинскому страхованию и оплату расходов на ведениедела. 4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы для формирования запасного резерва по обязательномумедицинскому страхованию, оплату расходов на ведение дела, в т.ч. наформирование фонда оплаты труда, а также порядок зачислениядополнительных доходов, полученных от размещения временно свободныхсредств и штрафных санкций, полученных от лечебных учреждений. Приэтом сумма средств в запасном резерве не должна превышатьодномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в рамкахпрограммы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатноймедицинской помощью. 4.9. Средства запасного резерва по обязательному медицинскомустрахованию могут использоваться только на оплату медицинских услуг,оказанных застрахованным работникам, работодатели которых в течение 2месяцев не уплачивают страховые взносы (платежи), а также на оплатумедицинских услуг лечебному учреждению, если по вине страховщика счетна финансирование не представлен Фонду в установленные сроки. 4.10. При выявлении фактов неправомерного использования страховоймедицинской организацией средств обязательного медицинскогострахования Фонд вправе применить к ней меры, предусмотренныедоговором о финансировании обязательного медицинского страхования. 4.11. При установлении Фондом фактов приписок в реестрах лечебныхучреждений непролеченного населения, он вправе уменьшить объемыфинансирования на оплату медицинской помощи в последующие месяцы содновременным уменьшением средств, направляемых в запасные резервы наобязательное медицинское страхование и на ведение дела. 4.12. Страховая медицинская организация несет ответственностьперед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всемисредствами, полученными от Фонда, сформированным резервом пообязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счетесубсидиями и кредитами, полученными на цели медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования резерва. 4.13. Средства, полученные в виде штрафов по договору офинансировании обязательного медицинского страхования, направляютсясторонами в резервы. 4.14. Средства, полученные Страховщиками в виде финансовыхсанкций в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле всистеме обязательного медицинского страхования Калининградскойобласти, направляются: - 20% - в запасной резерв по обязательному медицинскомустрахованию страховой медицинской организации; - 10% - на оплату расходов на ведение дела страховой медицинскойорганизации; - 70% - аккумулируются в Фонде и используются на устранениепричин неудовлетворительного качества медицинской помощи (повышениеквалификации персонала, приобретение оборудования). Не разрешеноиспользовать эти средства на заработную плату персонала медицинскихучреждений. 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЩИКОВ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения с любой формойсобственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению,финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования,определяется совместно управлением здравоохранения администрацииобласти и Фондом. 5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховщикамистроятся на основании договора на предоставление лечебно -профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательномумедицинскому страхованию (приложение N 5). Неотъемлемой частьюдоговора являются перечень оказываемых учреждением услуг. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщикам взаключении договора на предоставление лечебно - профилактическойпомощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию вотношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии сутвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право наобслуживание в этом учреждении, за исключением случаев, когда мощностьданного лечебного учреждения не позволяет расширить контингентобслуживания. 5.5. Гражданам, не получившим страховой медицинский полис,оказание медицинских услуг в лечебно - профилактических учрежденияхобласти осуществляется беспрепятственно с последующим представлениемреестров на оплату филиалу фонда обязательного медицинскогострахования. 5.6. Медицинские учреждения ведут учет услуг, оказанных жителямобласти, и предоставляют Фонду и страховщикам сведения по формамотчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащимобразом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком,медицинское учреждение обязано обеспечить медицинскую помощь в другомучреждении, уведомив об этом страховщика. 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги,на которое данное учреждение не имеет лицензии, оно обязаноорганизовать перевод пациента за счет средств страховщика в другоеучреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждениемпроизводятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением опорядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинскогострахования, которое разрабатывается и утверждается Фондом иуправлением здравоохранения области. 5.10. За непредставление или предоставление застрахованнымгражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или внеустановленные сроки, за несвоевременное направление больного напоследующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинскоеучреждение уплачивает страховщику финансовые санкции в соответствии сПоложением о медико-экономическом контроле качества в системеобязательного медицинского страхования в Калининградской области. 5.11. Оценка качества медицинской помощи, предоставленнойзастрахованным по обязательному медицинскому страхованию,осуществляется страховщиком в соответствии с Приказом управленияздравоохранения администрации области и Фонда "О совершенствованииконтроля качества медицинской помощи населению Калининградскойобласти". 5.12. Страховщик уплачивает медицинскому учреждению занесвоевременную оплату медицинских услуг пени в размере 0,5% отневыплаченных средств. По истечении 15 дней просрочки медицинское учреждение вправерасторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить обэтом страховщика, Фонд и управление здравоохранения области. 5.13. В случае досрочного расторжения страховщиком договорастрахования последний извещает медицинские учреждения и уведомляет опризнании полисов недействительными. Медицинские учреждения обязаныоказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. 5.14. Медицинское учреждение организует для населения в доступномместе информацию о порядке оказания медицинской помощи в системеобязательного медицинского страхования, а также информацию о страховыхмедицинских организациях, куда застрахованное лицо может обратиться сжалобой или предложением. Страховщик, застраховавший конкретное лицо,указан в полисе обязательного медицинского страхования. 5.15. Амбулаторно - поликлинические учреждения обязаныформировать автоматизированную базу прикрепленного населения, вноситьдополнительные сведения в "Карту амбулаторного пациента" и хранить ихв регистратуре медицинского учреждения. 6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования выдается страховщиком каждому застрахованному илистрахователю в порядке, установленном договором обязательногомедицинского страхования. На территории области действует страховоймедицинский полис обязательного медицинского страхования единогообразца. В страховом медицинском полисе указывается номер договорастрахования и срок его действия. 6.2. Страховой медицинский полис гарантирует предусмотренныезаконодательством Российской Федерации, Программой государственныхгарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощьюпредоставление медицинских услуг в отношении конкретного гражданина. 6.3. Гражданам, постоянно проживающим на территории области,выдается полис обязательного медицинского страхования постоянногосрока действия. Гражданам, имеющим право временного проживания, выдается полисобязательного медицинского страхования временного действия сроком неменее полугода с отметкой "Временный". Граждане, заключившие договор обязательного медицинскогострахования в индивидуальном порядке, приобретают полис обязательногомедицинского страхования сроком на полгода. Срок действияиндивидуального договора обязательного медицинского страхованиязаканчивается 30.06 и 31.12 текущего года. 6.4. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаныпредъявлять страховой медицинский полис вместе с документом,удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страховогополиса, он указывает застраховавшего его страховщика или обращается заподтверждением в Фонд, где обязаны подтвердить медицинскомуучреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом. 6.5. Гражданин должен иметь только один полис обязательногомедицинского страхования. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работыадминистрация предприятия обязаны изъять выданный ему ранее страховоймедицинский полис и вернуть его страховщику. При трудоустройствегражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателяили у страховщика. Неработающие граждане при изменении постоянногоместа жительства должны возвратить полученный ими полис и получить егопо новому месту жительства. 6.6. В случае утраты страхового медицинского полисазастрахованный обязан лично или через представителя страхователяизвестить об этом страховую медицинскую организацию в письменном илиустном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязанобеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату,составляющую 10% минимального размера оплаты труда. Оплатапроизводится на счет Фонда. В полисе обязательного медицинскогострахования в правом верхнем углу указывается "дубликат". Утраченныйполис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованнымлечебным учреждениям и Фонду. 6.7. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскомустрахованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощизарегистрироваться в одном из амбулаторно - поликлиническихучреждений, о чем в их полисе делается отметка. Медицинское учреждение при первичном обращении гражданина поместу его прикрепления (прописки) не вправе отказать ему в оказаниимедицинской помощи, если он в момент обращения по каким-либо причинамне может предъявить полис обязательного медицинского страхования.Гражданин, обратившийся в плановом порядке в медицинское учреждение, ккоторому он не прикреплен, обязан предъявить полис обязательногомедицинского страхования при первом обращении. Если гражданин не застрахован, он должен пройти процедурустрахования, а финансирование за оказанную медицинскую помощь в этомслучае производится филиалом Фонда при предъявлении медицинскимучреждением счета и "Реестра за оказанные медицинские услуги". 6.8. Экстренная и неотложная медицинская помощь оказываетсягражданину без предъявления полиса обязательного медицинскогострахования. 6.9. При оказании гражданину платной медицинской помощи (услуги)полис не предъявляется и взаиморасчет по оказанным услугамстраховщиком не производится. 6.10. Бланки полисов обязательного медицинского страхованияпечатаются типографским способом и выдаются страховщикамцентрализованно Фондом. Бланки полисов обязательного медицинского страхованияприравниваются к бланкам строгой отчетности. 6.11. Каждое лицо, на которое распространяется государственноеобязательное медицинское страхование, должно быть зарегистрировано всистеме обязательного медицинского страхования. Документами, позволяющими страховщику произвести процедурустрахования в системе обязательного медицинского страхования споследующим оформлением полиса, являются: - "Списки застрахованных граждан"; - направление на получение полиса обязательного медицинскогострахования; - квитанция о перечислении страхового взноса. Документами, удостоверяющими личность гражданина, являются: - свидетельство о рождении; - паспорт гражданина; - военный билет. Документами, подтверждающими социальный статус гражданина,являются: - свидетельство о рождении (до 15 лет 11 мес. 29 дней); - студенческий билет или удостоверение курсанта; - регистрационный лист безработного; - пенсионное удостоверение; - удостоверение беженца. 6.12. Учет застрахованных граждан осуществляют страховщики наосновании "Списков". Регистрация застрахованных лиц осуществляетсястраховщиком посредством выдачи полиса обязательного медицинскогострахования в электронной форме. Полис обязательного медицинскогострахования, выдаваемый застрахованному лицу, подтверждает регистрациюэтого лица в системе обязательного медицинского страхования послепредставления информации на магнитном носителе Фонду. Информация орегистрации застрахованных лиц, передаваемая Фонду, относится ккатегории конфиденциальной информации. 6.13. Контроль за соблюдением страховщиками настоящих Правилвозлагается на Фонд. Неоднократные нарушения со стороны страховщиков(более двух раз) порядка выдачи страховых медицинских полисоврассматриваются как невыполнение основных критериев работы и являетсяоснованием для обращения в Департамент по надзору за страховойдеятельностью Минфина РФ. 7. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ С ЛЕЧЕБНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ, РАБОТАЮЩИМИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 7.1. Фонд выделяет средства для выравнивания условий деятельностилечебно - профилактических учреждений, осуществляющих программугосударственных гарантий по обеспечению населения области бесплатноймедицинской помощью. 7.2. Фонд организует контроль достоверности представляемыхреестров на оплату медицинских услуг, целевого, рациональногорасходования средств обязательного медицинского страхования ивыделяемых Фондом субвенций. При установлении фактов приписок неоказанных услуг Фонд вправеуменьшить финансирование оплаты медицинских услуг последующего месяца. Средства обязательного медицинского страхования, использованныене по целевому назначению, возмещаются лечебным учреждением за счетиных источников финансирования. Субвенция, использованная не в соответствии с договором, подлежитвозврату в соответствии с действующим законодательством. Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Калининградской области ДОГОВОР обязательного медицинского страхования работающих граждан "____"_____________ 19___г. N _______ г. Калининград___________________________________________________________________ (наименование страховщика)действующая (ий) на основании лицензии N ______ от__________199__г., в лице _________________________________________ (должность, Ф.И.О.)действующего на основании устава, Положения, именуемого вдальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной стороны и _____________________________________________________________________________________________ (наименование предприятия)в лице ____________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)действующего на основании _________________________________________ (приказа, положения, устава)именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключилидоговор о нижеследующем: 1. Предмет договора обязательного медицинского страхования и обязанности сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным страхователем всписки застрахованных, медицинской помощи определенного объема икачества или иных услуг, с выдачей застрахованным страховыхмедицинских полисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицамв соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойпрограммой государственных гарантий по обеспечению населенияКалининградской области бесплатной медицинской помощью. Указаннаяпрограмма и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений,оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемымичастями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя уплату страховых взносов наобязательное медицинское страхование работающих граждан в соответствиис Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный итерриториальные фонды обязательного медицинского страхования,утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации 24февраля 1993 года, и Инструкцией о порядке взимания и учета страховыхвзносов (платежей) на обязательное медицинское страхование,утвержденной постановлением Совета Министров - ПравительстваРоссийской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет _____________________ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,отчества, года рождения, пола, места работы, постоянного местажительства представляются страхователем страховщику в моментзаключения договора. 6. Страхователь представляет страховщику ежемесячно не позднее____________ полисы уволенных работников и списки вновь принятыхработников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящегодоговора, считаются застрахованными с момента поступления на работу. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы накаждое застрахованное лицо в течение 10-ти дней со дня заключениядоговора либо со дня представления страхователем списков вновьпоступивших на работу. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами, всоответствии с Программой государственных гарантий по обеспечениюнаселения Калининградской области бесплатной медицинской помощью. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов 10. Тариф страховых взносов на обязательное медицинскоестрахование согласно нормативным документам составляет 3,6 процента поотношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. 11. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением(платежным поручением) 3,4 процента на _________________________________________________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда обязательного медицинского страхования)и 0,2 процента на _________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты федерального фонда обязательного медицинского страхования) 3. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 12. Договор страхования заключается на срок 1 год и вступает всилу с момента его подписания. 13. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора неменее, чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор,его действие продлевается каждый раз на этот же срок. 14. Договор обязательного медицинского страхования прекращается вслучаях: - истечения срока действия; - ликвидации страхователя; - ликвидации страховщика в порядке, установленномзаконодательными актами Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 15. Договор страхования может быть прекращен досрочно потребованию страхователя или страховщика. О намерении досрочногопрекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее,чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. Окончаниедействия договора обязательного медицинского страхования неосвобождает стороны от ответственности за его нарушение. 16. При утрате страхователем или страховщиком в период действиядоговора обязательного медицинского страхования прав юридического лицавследствие реорганизации, права и обязанности по настоящему договорупереходят к соответствующим правопреемникам. 4. Ответственность Сторон 17. За несвоевременное или неполное перечисление страховыхвзносов страхователь несет ответственность в соответствии с Положениемо порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальныефонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядкевзимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование. 18. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованномулицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказаниистраховщик уплачивает страхователю штраф в размере до 10-тиминимальных оплат труда за каждого застрахованного. 19. В случае нарушения сроков выдачи полиса застрахованному лицустраховщик уплачивает страхователю штраф в размере минимальной оплатытруда за каждого застрахованного. 20. Страхователь, заключивший договоры страхования с несколькимиСтраховщиками в пользу одних и тех же застрахованных, обязан принятьмеры к досрочному расторжению договоров страхования и привестивзаимоотношения со Страховщиком в соответствие с Законом РФ "Омедицинском страховании граждан в РФ" и действующими условиямистрахования. В случае расторжения договора в соответствии с п. 14 настоящегодоговора, страхователь возмещает страховщику фактически понесенныерасходы по организации ОМС застрахованных по договору и уплачиваетштраф в размере 0,5% минимальной оплаты труда за каждогозастрахованного. В случае получения отказа на предложение расторгнуть договор илинеполучения ответа в 30-тидневный срок, требование о расторжениидоговора должно быть заявлено страхователем в суд. 5. Дополнительные условия 21. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия договора, либо при увольнении застрахованного лица с местаработы, либо в случае его смерти. 22. При увольнении работающего гражданина администрацияпредприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать егостраховщику в согласованные сроки. При утрате полиса страховщик выдает его дубликат задополнительную плату, соответствующую 10% минимального размера оплатытруда. 23. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 24. Страхователь назначает из числа своих работниковпредставителя для координации взаимоотношений по обязательномумедицинскому страхованию, о чем сообщается страховщику изастрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 25. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя,другой - у страховщика. 26. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящемудоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством Российской Федерации. 6. Юридические адреса сторон Страховщик: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Страхователь: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ к типовому договору обязательного медицинского страхования работающих граждан 1. Программа государственных гарантий по обеспечению населенияКалининградской области бесплатной медицинской помощью. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскуюпомощь в соответствии с заключенным договором. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П. ________________ М.П. _________________ "___"______________ 19___г. "___"_____________19___г. Приложение N 2 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Калининградской области ДОГОВОР обязательного медицинского страхования неработающих граждан "___"_____________ 19___г. N ______ г. Калининград___________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации)действующая на основании лицензии N ____ от _______________199 г.,в лице ____________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)действующего на основании устава, именуемого в дальнейшемСТРАХОВЩИК, с одной стороны, и ______________________________________________________________________________________________________ (наименование органа исполнительной власти)в лице ____________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)действующего на основании _________________________________________ (приказа, положения, устава)именуемого в дальнейшем СТРАХОВАТЕЛЬ, с другой стороны, заключилидоговор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности Сторон 1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать ифинансировать предоставление гражданам, включенным страхователем всписки застрахованных, медицинской помощи определенного объема икачества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинскихполисов установленного образца. 2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицамв соответствии с настоящим договором, определяется утвержденнойпрограммой государственных гарантий по обеспечению населенияКалининградской области бесплатной медицинской помощью. Указаннаяпрограмма и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений,оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемымичастями настоящего договора. 3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлениюплатежей на обязательное медицинское страхование неработающих гражданв соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов вФедеральный и территориальные фонды обязательного медицинскогострахования, утвержденным постановлением Верховного Совета РоссийскойФедерации 24 февраля 1993 года, и Инструкцией о порядке взимания иучета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинскоестрахование, утвержденной постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018,постановлением Главы администрации области "О финансовомвзаимодействии и расходовании средств в системе обязательногомедицинского страхования". 4. Общая численность застрахованных на момент заключения договорасоставляет ___________________ человек. (Предельная численность лиц,подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовываетсяСторонами по перечню категорий неработающего населения, не нижеустановленного постановлением Главы администрации). 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени,отчества, года рождения, пола, постоянного места жительствапредставляются страхователем страховщику в момент заключения договора. 6. Страхователь в согласованные со страховщиками срокипредставляет страховщику сведения об изменениях в спискахзастрахованных не реже одного раза в квартал. Лица, включенные в списки застрахованных в период действиянастоящего договора, считаются застрахованными с момента включения ихв областной реестр застрахованных на уровне фонда. 7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисызастрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения договора либосо дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь. 8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством иобъемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицаммедицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами, всоответствии с условиями настоящего договора. 2. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей 9. Размер платежа определяется исходя из стоимости фактическипролеченного застрахованного гражданина в соответствии спостановлением Главы администрации области. 10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежнымпоручением) на _________________________________________________________________________________________________________________________ (балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда) 3. Срок действия договора страхования 11. Договор страхования заключается на год и вступает в силу смомента его подписания. 12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора неменее, чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор,его действие продлевается каждый раз на этот же срок. Окончание срокадействия договора обязательного медицинского страхования неосвобождает стороны от ответственности за его нарушение. 13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается вслучаях: - истечения срока действия договора; - ликвидации страховщика в порядке, установленномзаконодательством Российской Федерации; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 14. Договор страхования может быть прекращен досрочно потребованию страхователя или страховщика. О намерении досрочногопрекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чемза 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, еслидоговором не предусмотрено иное. 15. При реорганизации страховщика в период действия договораобязательного медицинского страхования его права и обязанности понастоящему договору переходят к правопреемнику. 4. Ответственность Сторон 16. За несвоевременное или неполное перечисление платежей наобязательное медицинское страхование страхователь несетответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховыхвзносов в Федеральный и территориальные фонды обязательногомедицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учетастраховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. 17. В случаях отказа страховщика в предоставлении застрахованномулицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказаниистраховщик уплачивает страхователю штраф в размере 1 минимальнойоплаты труда (или в размере ___________ процентов страхового взноса). 18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицамстраховщик уплачивает страхователю штраф в размере до 0,5 минимальнойоплаты труда (или _______________ процентов страхового взноса). 19. Страхователь, заключивший договоры страхования с несколькимиСтраховщиками в пользу одних и тех же застрахованных, обязан принятьмеры к досрочному расторжению договоров страхования и привестивзаимоотношения со Страховщиком в соответствие с Законом РФ "Омедицинском страховании граждан в РФ" и действующими условиямистрахования. В случае расторжения договора в соответствии с п. 14 настоящегодоговора, страхователь возмещает страховщику фактически понесенныерасходы по организации ОМС застрахованных по договору и уплачиваетштраф в размере 0,5% минимальной оплаты труда за каждогозастрахованного. В случае получения отказа на предложение расторгнуть договор илинеполучения ответа в 30-тидневный срок, требование о расторжениидоговора должно быть заявлено страхователем в суд. 5. Дополнительные условия 20. Действие страховых полисов, выданных в соответствии снастоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращениемдействия договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо вслучае поступления застрахованного лица на работу, либо изменениязастрахованным лицом места жительства. 21. В случае смерти застрахованного лица, поступления на работу,изменения застрахованным лицом места жительства страхователь сообщаетоб этих изменениях страховщику в месячный срок или представляетполисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса страховщик выдает его дубликат задополнительную плату, составляющую 10% минимального размера оплатытруда. 22. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровьювследствие нарушения предписанного ему медицинского режима страховщиквправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов впределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи. 23. Страхователь назначает своего представителя для координациивзаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чемсообщается страховщику и застрахованным лицам. Представитель страхователя вправе получать страховые медицинскиеполисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц. 24. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у страхователя,другой - у страховщика. 25. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящемудоговору рассматриваются в порядке, установленном действующимзаконодательством. 6. Юридические адреса сторон СТРАХОВЩИК: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ СТРАХОВАТЕЛЬ: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ПРИЛОЖЕНИЕ к типовому договору обязательного медицинского страхования неработающих граждан 1. Программа государственных гарантий по обеспечению населенияКалининградской области бесплатной медицинской помощью. 2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскуюпомощь в соответствии с заключенным договором. СТРАХОВЩИК СТРАХОВАТЕЛЬ М.П. ________________ М.П. _____________________ "___"______________ 19__г. "____"_____________ 19__г. Приложение N 3 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Калининградской области ДОГОВОР обязательного медицинского страхования (индивидуальный) N _________ г. Калининград "___"____________199__г.___________________________________________________________________ (наименование Страховщика)действующая (ий) на основании лицензии N _____________ от_____________ 199 г., в лице ____________________________________ (должность, Ф.И.О.)действующего на основании устава, Положения, именуемого вдальнейшем СТРАХОВЩИК, с одной стороны, и _________________________ (Ф.И.О.)___________________________________________________________________ (место работы или социальное положение)именуемого в дальнейшем ЗАСТРАХОВАННЫЙ, с другой стороны, заключилидоговор о нижеследующем: 1. Предмет договора 1.1. Застрахованный поручает, а Страховщик принимает на себяобязательства по организации и оплате медицинских услуг определенногообъема с выдачей Застрахованному страхового медицинского полисаустановленного образца. 1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемой Застрахованному всоответствии с настоящим договором, определяется программойгосударственных гарантий по обеспечению населения Калининградскойобласти бесплатной медицинской помощью. 1.3. Страховщик выдает Застрахованному страховой медицинскийполис после уплаты Застрахованным страхового взноса в размередействующего на территории Калининградской области подушевогонорматива. 2. Размер и порядок внесения страхового взноса 2.1. Тариф страхового взноса на обязательное медицинскоестрахование согласно нормативным документам составляет по отношению на1 (одного) жителя области ________________ рублей ___________________________________________________________________________________ (прописью) 2.2. Страховой взнос уплачивается Застрахованным на счетатерриториального фонда обязательного медицинского страхования. 2.3. Страховой взнос перечисляется сроком на текущее полугодие ив размере, составляющим полугодовую сумму действующего на территорииКалининградской области тарифа страхового взноса. Общая сумма страхового взноса составляет __________________________________________________________________________________________ (прописью в рублях) 3. Срок действия договора обязательного медицинского страхования и основания его прекращения 3.1. Договор страхования заключается сроком на текущее полугодиеи вступает в силу с момента уплаты Застрахованным страхового взноса насчета территориального фонда обязательного медицинского страхования. Срок действия по настоящему договору истекает "___"_____199_ г. 3.2. Договор обязательного медицинского страхования прекращается: - по истечении срока действия договора; - в связи с переездом застрахованного на постоянное местожительства за пределы Калининградской области; - при принятии судом решения о признании договоранедействительным; - при изменении социального статуса застрахованного. 4. Обязанности и ответственность сторон 4.1. Застрахованный обязуется: - обеспечить достоверность и правильность сведений; - вернуть страховой медицинский полис по окончании срока егодействия. 4.2. Страховщик обязуется: - обеспечить Застрахованного страховым медицинским полисомнепосредственно по предъявлении Застрахованным квитанции об уплатестрахового взноса и документа, удостоверяющего личность; - осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг,предоставленных Застрахованному медицинскими учреждениями, переченькоторых согласован Сторонами в соответствии с Программойгосударственных гарантий по обеспечению населения Калининградскойобласти бесплатной медицинской помощью, действующей на территорииКалининградской области; - защищать права Застрахованного. 5. Дополнительные условия 5.1. При утрате (порче) страхового полиса Страховщик выдает егодубликат за дополнительную плату, перечисляемую на счет фонда,составляющую 10% минимального размера оплаты труда. 5.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится уЗастрахованного, другой - у Страховщика. 6. Порядок разрешения споров 6.1. Все неурегулированные споры между Сторонами по настоящемудоговору в процессе его исполнения рассматриваются и разрешаются впорядке, установленном законодательством Российской Федерации. 7. Адреса сторон СТРАХОВЩИК: _____________________________________________________________________________________________________________________ (почтовый индекс, юридический адрес, телефон) ЗАСТРАХОВАННЫЙ: _________________________________________________________________________________________________________________(почтовый индекс, адрес по прописке, телефон рабочий и домашний, данные паспорта) К настоящему договору прилагается "Памятка застрахованному". Застрахованный ознакомлен с действующей Программойгосударственных гарантий по обеспечению населения Калининградскойобласти бесплатной медицинской помощью и с перечнем медицинскихучреждений, включенных в систему ОМС. СТРАХОВЩИК ЗАСТРАХОВАННЫЙ _________________ ______________________ (подпись) (подпись) "___"____________ 19___г. "___"___________ 19__г. Приложение N 4 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Калининградской области ДОГОВОР О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ "____"________________ 199 ___ г. г. Калининград Калининградский территориальный фонд обязательногомедицинского страхования в лице ___________________________________ (должность, Ф.И.О.)___________________________________________________________________действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, содной стороны, и _____________________________________________________________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации)действующей на основании Лицензии N _____ от"___"_______________199 __г., выданной ___________________________,в лице ___________________________________________________________ (должность, Ф.И.О.)действующего на основании Устава, именуемого в дальнейшемСтраховщик, с другой стороны, в соответствии с Правиламиобязательного медицинского страхования граждан Калининградскойобласти, утвержденными главой администрации области (далее -Правилами), заключили договор о нижеследующем: 1. Предмет договора и обязанности сторон 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированиюдеятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнениеСтраховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательногомедицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себяобязательства использовать полученные денежные средства в соответствиис их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщикомдоговоров обязательного медицинского страхования граждан перечислятьСтраховщику денежные средства в соответствии с утвержденнымпостановлением главы администрации области порядком и действующимсовместным приказом Фонда и Управления здравоохранения администрацииобласти "О порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования граждан Калининградской области". Средства на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным,производятся за счет страховых взносов (платежей), полученных отстрахователей. При несвоевременном внесении страхователем взносов(платежей) на счет Фонда последний сообщает об этом Страховщику непозднее месяца с установленного для данного страхователя срока уплатыстраховых взносов (платежей). Фонд перечисляет Страховщику в этомслучае средства, необходимые для взаиморасчетов с лечебнымиучреждениями по оказанной медицинской помощи застрахованным за счетсобственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срокаСтраховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полномобъеме за счет своего запасного резерва по обязательному медицинскомустрахованию, привлеченных кредитов и субвенций. Авансовый платеж составляет 50% стоимости медицинских услуг,оплаченных Страховщиком за месяц, предшествующий предыдущему иперечисляется Страховщику до 15 числа каждого месяца. Страховщики проводят экономическую и медицинскую экспертизупредставленных лечебно - профилактическими учреждениями реестров и до20 числа следующего за отчетным месяца представляют счета и реестры вФонд. Окончательный расчет производится в течение 5-ти рабочих днейпосле поступления и проверки счетов за пролеченных граждан, но непозднее 30 числа следующего за отчетным месяца. Несвоевременно представленные Страховщиком реестры не подлежатрассмотрению в текущем месяце. Взаиморасчеты с лечебным учреждениемСтраховщик производит за счет запасного резерва по обязательномумедицинскому страхованию. 3. Фонд представляет Страховщику утвержденные в установленномпорядке прейскуранты цен и тарифов на медицинские услуги, входящие вПрограмму государственных гарантий по обеспечению населенияКалининградской области бесплатной медицинской помощью, а такжеизменения к ним не позднее 15 дней после их принятия, а такжеинформацию, связанную с обеспечением обязательного медицинскогострахования на территории, где действует Страховщик, не чаще одногораза в квартал. 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинскойпомощи по договорам обязательного медицинского страхования ииспользовании при этом запасного резерва Фонд представляет емусубвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснованияпотребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин недостаткафинансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощизастрахованным Фонд покрывает Страховщику до 100% недостающих средств. 5. Фонд представляет Страховщику на платной основе по ценам невыше себестоимости необходимую для осуществления обязательногомедицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляровв сроки, оговоренные дополнительным соглашением. 6. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхованиеграждан с соблюдением действующего законодательства, Правилобязательного медицинского страхования граждан Калининградской областии других нормативно - правовых актов, утвержденных в установленномпорядке. 7. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинскихуслуг, оказанных застрахованным в соответствии с действующимположением "О совершенствовании контроля качества медицинской помощинаселению Калининградской области". 8. Страховщик формирует из полученных от Фонда средств наосновании утвержденных Фондом единых нормативов: - запасной резерв в размере _______ полученных от Фонда средствобъема финансирования оплаты медицинской помощи, но не более месячногозапаса средств, необходимого на эти цели; - средства на ведение дела в размере _____ полученных от Фондасредств объема финансирования оплаты медицинской помощи, из них фондоплаты труда составляет ____________ средств на ведение дела. Запасный резерв по обязательному медицинскому страхованиюиспользуется: а) на оплату медицинских услуг лечебным учреждениям запролеченных застрахованных граждан, чьи работодатели не уплачиваютстраховые взносы (платежи) в течение 2-х месяцев до расторжениядоговора на обязательное медицинское страхование; б) на оплату медицинских услуг лечебному учреждению, если по винестраховщика счет вовремя не поступил в Фонд на оплату. Временно свободные средства могут размещаться страховоймедицинской организацией в банковских депозитах и инвестироваться ввысоколиквидные ценные бумаги. Полученный за счет использования временно свободных средств доходиспользуется на пополнение запасного резерва и формирования доходовстраховой медицинской организации в следующем порядке: а) запасной резерв _____________% от полученного дохода; б) доход страховой компании ____________% от полученного дохода. Средства, полученные в виде финансовых санкций, примененным клечебным учреждениям, распределяются в следующем порядке: а) доход страховой медицинской организации __________% отсредств, полученных в виде санкций; б) _____________% финансовых санкций аккумулируются в Фонде ииспользуются на устранение причин неудовлетворительного качествамедицинской помощи в лечебных учреждениях. 9. Страховщик обеспечивает возможность Фонду проводить проверки иознакомление с деятельностью, связанную с исполнением данногодоговора. Проверки проводятся как плановые по отдельному графику, таки неплановые. 10. Страховщик предоставляет Фонду сведения о заключенныхдоговорах и застрахованном контингенте 1 и 15 числа каждого месяца дляформирования областных Регистров на магнитных носителях и в требуемойструктуре. 11. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратитьдоговор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,действие которых прекращено, в трехдневный срок. 12. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках приоказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамкахобязательного медицинского страхования и принимать меры к ихустранению. 13. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальномуриску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретномузастрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 14. Окончательный расчет по закончившемуся договору производитсяне позднее 3 дней после его окончания. 2. Ответственность сторон 15. За каждый день просрочки предоставления Страховщикуфинансовых средств в соответствии с пунктом 2 настоящего договора Фондуплачивает Страховщику пени в размере 0,5% от невыплаченных средств.Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 16. За несвоевременное предоставление Страховщику документов,предусмотренных пунктом 3 настоящего договора, фонд уплачивает пени вразмере минимальной оплаты труда за каждый день просрочки. 17. При установлении Фондом нарушений Страховщиком требованийПравил обязательного медицинского страхования граждан Калининградскойобласти, Порядка оплаты медицинских услуг в системе обязательногомедицинского страхования, Приказа "О совершенствовании контролякачества медицинской помощи населению Калининградской области" Фондвзыскивает с него штраф в размере 100% необоснованно выплаченнойсуммы. 18. При установлении Фондом необоснованности получения субвенцийили ее нецелевом, нерациональном использовании Страховщик уплачиваетФонду штраф в размере 100% субвенции. 19. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведениедела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,предусмотренных пунктом 8, кроме превышения за счет собственныхсредств, штраф в размере 50% объема перерасходованных средств. 20. За несвоевременное предоставление или представление не всоответствии с утвержденной Фондом структурой информации,предусмотренной пунктом 10 настоящего договора, Страховщик уплачиваетФонду пени в размере минимальной оплаты труда за каждый деньнепредставления соответствующего документа. 21. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованновыплаченные суммы из собственных средств. 22. При выявлении нецелевого использования средств Фонд вправевосстановить их в полном размере, недофинансировав Страховщика впоследующем месяце на расходы по ведению дела. 3. Срок действия договора и порядок его прекращения 23. Срок действия договора с "___"____________ 199__ г. по31.12.19___г. 24. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за30 дней до конца срока. 25. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечение срока действия договора; - ликвидация одной из сторон; - принятие судом решения о признании договора недействительным. 26. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условийнастоящего договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условийнастоящего договора. При досрочном расторжении договора сторона, выступающаяинициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц допредполагаемого срока прекращения в письменном виде. 4. Прочие условия 27. В соответствии с Временным порядком финансовоговзаимодействия и расходования средств в системе обязательногомедицинского страхования граждан в случае выявления нарушенийрасходования средств обязательного медицинского страхованияСтраховщиком Фонд имеет право приостановить его финансирование иодновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшим лицензию наобязательное медицинское страхование, о временном приостановлениидействия последней. 28. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросовпутем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры понастоящему договору рассматриваются в порядке, установленномдействующим законодательством. 29. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой- у Страховщика. 5. Юридические адреса сторон: Страховщик: Фонд: ___________________ ________________________ ___________________ ________________________ ___________________ ________________________ М.П. М.П. Приложение N 5 к Правилам обязательного медицинского страхования граждан Калининградской области ДОГОВОР на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г. ___________________ "___"_______________ 19 г. Страховщик (страховая медицинская организация, филиалтерриториального фонда обязательного медицинского страхования)____________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование)действующая (ий) на основании лицензии (или иного нормативногодокумента) N_______ от "____"_______________ 19___г., ______________________________________________________________________________в лице ___________________________________________________________ (должность)__________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)действующего на основании __________________________, с одной (Устав, Положение)стороны, и медицинское учреждение ________________________________ (наименование)в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основаниилицензии N __________ от "____"__________________ 199__г., выданной__________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию)в лице ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество)действующего на основании_________________________________________с другой стороны, заключили договор о следующем: 1. Предмет договора 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательствооказывать лечебно - профилактическую помощь, в соответствии сПрограммой гарантированной бесплатной медицинской помощи населениюКалининградской области и разрешенными ему видами деятельности,гражданам, которым Страховщиком выдан полис (далее - застрахованным).Учреждение оказывает лечебно - профилактическую помощь и инымгражданам, пользующимся правами застрахованных, за которых медицинскиеуслуги оплачивает филиал территориального фонда обязательногомедицинского страхования. 2. Объем и качество лечебно - профилактической помощи 2. Учреждение обязано оказывать лечебно - профилактическуюпомощь в соответствии с установленными для данного учреждениятребованиями ______________________________________________________ (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)утвержденными _____________________________________________________ (наименование органа управления___________________________________________________________________ здравоохранения субъекта федерации) 3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно - профилактическуюпомощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонамиперечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, всоответствии с Программой государственных гарантий по обеспечениюбесплатной медицинской помощью населения Калининградской области.Учреждение оказывает помощь в соответствии с режимом, согласованным соСтраховщиком. 4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатностидля них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора. 5. При невозможности оказать медицинскую помощь согласованноговида, объема или стандарта Учреждение обязано за счет средств,полученных от Страховщика, обеспечить застрахованных такой помощью вдругом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующегоспециалиста. О невозможности оказания медицинской помощи установленного вида,объема или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика. 6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика овозникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушениютребований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срокаоказываемой медицинской помощи. 7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2,3 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевестизастрахованных для оказания им медицинской помощи в другоемедицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста дляоказания медицинской помощи застрахованному контингенту в Учреждении. 8. После расторжения договора обязательного медицинскогострахования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещаетУчреждение об этом. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощьлицам, лечение которых начато в период действия договора. 9. Учреждение обязано предоставить Страховщику информацию поутвержденным в установленном порядке формам отчетности. 3. Стоимость работ, порядок расчетов 10. Страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказываемуюучреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в установленномпорядке и в соответствии с положением о "Порядке оплаты медицинскихуслуг в системе обязательного медицинского страхования". 11. Расчеты осуществляются _______________ путем оплаты (период)Страховщиком счетов Учреждения в течение ______________ дней. 12. В срок до _______________ числа месяца, следующего заотчетным месяцем, стороны производят окончательный расчет по оплатеоказанных застрахованным медицинских услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые дляпроизводства расчетов документы. 13. Страховщик __________________ числа _______________ (период)перечисляет Учреждению аванс в размере 50 процентов от фактическойсуммы оплаты услуг, предшествующих расчетному месяцу. 4. Контроль 14. Страховщик контролирует соответствие объема и качестваоказываемой Учреждением медицинской помощи требованиям Правилобязательного медицинского страхования на основании Положения омедико-экономическом контроле в системе обязательного медицинскогострахования Калининградской области и постановления администрации "Опрограмме государственных гарантий по обеспечению населенияКалининградской области бесплатной медицинской помощью". 15. Контроль осуществляется путем проверок, проводимыхпредставителем Страховщика. Проверка осуществляется по меренеобходимости, не реже 1 раза в месяц. Результаты проверки оформляютсяактом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика иУчреждения. 16. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 3-дневныйсрок вправе обратиться в Межведомственную согласительную комиссию поконтролю качества медицинской помощи. 17. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика,осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностьюУчреждения, связанной с исполнением данного договора. 5. Ответственность Сторон 18. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренныхнастоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере0,5 процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пенине освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 19. В случае предоставления Учреждением застрахованныммедицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденныхактами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику финансовыесанкции в размере, предусмотренном Положением о медико-экономическомконтроле в системе обязательного медицинского страхованияКалининградской области. Рассмотрение споров об уплате финансовых санкций может бытьпередано на рассмотрение в Межведомственную согласительную комиссию. 20. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке отУчреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по винеработника Учреждения. 6. Уведомление и сообщение 23. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи сисполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменнойформе. 24. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всехизменениях своих адресов и реквизитов. 7. Изменение и прекращение договора 25. Условия настоящего договора могут быть изменены пописьменному соглашению Сторон. 26. Договор может быть прекращен по истечению срока действия илидосрочно. 27.Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении однойиз Сторон своих обязательств или по соглашению Сторон. О намерениидосрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомлять друг другаписьменно не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращениядоговора. 28. По истечении установленных территориальными Правиламиобязательного медицинского страхования граждан дней просрочки оплатымедицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор водностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждениеобязано письменно уведомить об этом Фонд и местный орган Управленияздравоохранением. 8. Срок действия договора 29. Настоящий договор вступает в силу с даты подписания егоСторонами и действует до установленного Сторонами согласованногосрока. 30. Действие договора продлевается на следующий календарный год,если ни одна Сторона не заявит о его прекращении за 30 дней до егоокончания. 9. Прочие условия 31. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, Стороныруководствуются законодательством Российской Федерации. 32. Настоящий договор составлен в 2 экземплярах, имеющиходинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика,другой - у Учреждения. 10. Юридические адреса Сторон 33. Страховщик ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 34. Учреждение ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ К настоящему договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения. СТРАХОВЩИК: УЧРЕЖДЕНИЕ: М.П.___________________ М.П. ________________________ "___"____________ 19 __г. "___"_______________19___г.