Постановление Администрации Калининградской области от 29.04.2004 № 200
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Калининградской области
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ АДМИНИСТРАЦИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Утратилo силу - Постановление Правительства Калининградской области от 29.06.2011 г. N 484 от 29 апреля 2004 года N 200 Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Калининградской области (В редакции Постановлений Администрации Калининградской области от 06.07.2005 г. N 413; Постановления Правительства Калининградской области от 03.09.2007 г. N 524) В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации" администрацияКалининградской области постановляет: 1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхованиянаселения Калининградской области согласно приложению. 2. Комитету по информации, печати и связям с общественностьюадминистрации области (А.С. Корецкому) опубликовать настоящеепостановление в средствах массовой информации. 3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить наГлавное контрольное управление администрации области (В.В.Литвина). 4. Постановление вступает в силу со дня его подписания.Глава администрации(губернатор) области В.Г. Егоров Приложение к постановлению администрации области от 29 апреля 2004 года N 200 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ (В редакции Постановлений Администрации Калининградской области от 06.07.2005 г. N 413; Постановления Правительства Калининградской области от 03.09.2007 г. N 524) Глава 1. Общие положения 1. Правила обязательного медицинского страхования населенияКалининградской области разработаны в соответствии с законамиРоссийской Федерации «О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации», «Об организации страхового дела в Российской Федерации»,федеральными законами «Об основах обязательного социальногострахования», «О государственной социальной помощи», Типовымиправилами обязательного медицинского страхования граждан,утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования 3 октября 2003 года № 3856/30-3/и, зарегистрированнымиМинистерством юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 года №5359, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения всистеме обязательного медицинского страхования граждан. 2. Населению Калининградской области гарантируются предоставлениемедицинской и лекарственной помощи и их оплата через системуобязательного медицинского страхования в объеме и на условияхдействующей на территории Калининградской области Программыобязательного медицинского страхования населения Калининградскойобласти. (В редакции Постановления Правительства Калининградскойобласти от 03.09.2007 г. N 524) Программа обязательного медицинского страхования населенияКалининградской области является составной частью Программыгосударственных гарантий оказания населению Калининградской областибесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой вустановленном Правительством Российской Федерации порядке. Программа обязательного медицинского страхования населенияКалининградской области содержит перечень видов и объемов медицинскойпомощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинскогострахования, перечень медицинских учреждений, работающих в системеобязательного медицинского страхования, условия и порядокпредоставления медицинской помощи в них. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхованияпредоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь,включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимымилекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федеральногозакона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальнойпомощи. (В редакции Постановления Правительства Калининградскойобласти от 03.09.2007 г. N 524) 3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,медицинское учреждение. 4. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования на территории Калининградской областиобеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования иТерриториальный фонд обязательного медицинского страхованияКалининградской области. Глава 2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области со страхователями 5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияКалининградской области (далее - ТФ ОМС) осуществляет своюдеятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации иПоложением о территориальном фонде обязательного медицинскогострахования, утвержденным постановлением Верховного Совета РоссийскойФедерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1. 6. Страхователем для неработающего населения при обязательноммедицинском страховании является Правительство Калининградскойобласти. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающегонаселения в ТФ ОМС уплачиваются Правительством Калининградской областиза счет средств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете. (Пункт в редакции Постановления Правительства Калининградскойобласти от 03.09.2007 г. N 524) 7. Страхователями для работающих граждан являются организации,физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальныхпредпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица,заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие подоговорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые всоответствии с законодательством Российской Федерации начисляютсяналоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательногомедицинского страхования. (В редакции Постановления ПравительстваКалининградской области от 03.09.2007 г. N 524) 8. ТФ ОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательномумедицинскому страхованию. 9. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств страхование обеспечивает ТФ ОМС. Глава 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 10. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации», Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров- Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года № 1018,страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательноемедицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиесясамостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотреннымизаконодательством Российской Федерации формами собственности,обладающие необходимым для осуществления медицинского страхованияуставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации «Оборганизации страхового дела в Российской Федерации», и осуществляющиесвою деятельность по обязательному медицинскому страхованию нанекоммерческой основе в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации. 11. Страховые медицинские организации осуществляют своюдеятельность на основании лицензии, получаемой в порядке,установленном законодательством Российской Федерации, регулирующимотношения по обязательному медицинскому страхованию. 12. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляются наосновании договора. Форма типового договора обязательного медицинскогострахования неработающих граждан утверждена постановлением СоветаМинистров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года№ 1018 «О мерах по выполнению Закона Российской Федерации «О внесенииизменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страхованииграждан в РСФСР». В случае прекращения действия договора обязательного медицинскогострахования неработающих граждан, в период до заключения новогодоговора обязательного медицинского страхования неработающих гражданпо итогам конкурса между страхователем и страховщиком, страховательимеет право определить временный порядок финансирования расходов наобязательное медицинское страхование неработающего населения области вданном периоде. (Дополнен - Постановление АдминистрацииКалининградской области от 06.07.2005 г. N 413) 13. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношения пообязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают смомента заключения гражданином трудового договора с работодателем,зарегистрированным в установленном порядке в качественалогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающимединый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах. 14. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. Глава 4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области и страховых медицинских организаций 15. ТФ ОМС финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора ТФ ОМС со страховой медицинской организацией.Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляетсяпо дифференцированным подушевым нормативам, определяемым всоответствии с Порядком определения дифференцированных подушевыхнормативов на обязательное медицинское страхование, являющимсяприложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия ирасходования средств в системе обязательного медицинского страхованияграждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования от 05 апреля 2001 года № 1518/21-1 по согласованию сМинистерством здравоохранения Российской Федерации от 06 апреля 2001года № 2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерацииот 27 апреля 2001 года № 12-03-14, зарегистрированным Министерствомюстиции Российской Федерации от 20 июня 2001 года № 2756. ТФ ОМС доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 16. Договор ТФ ОМС со страховой медицинской организациейзаключается на основе Типового договора согласно приложению кнастоящим Правилам и регулирует взаимоотношения ТФ ОМС и страховоймедицинской организации. ТФ ОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации(ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенныхдоговоров обязательного медицинского страхования со страхователями,договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинскихуслуг), обеспечивающих реализацию территориальной программыобязательного медицинского страхования в полном объеме. (Пункт в редакции Постановления Правительства Калининградскойобласти от 03.09.2007 г. N 524) 17. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках Программы обязательногомедицинского страхования населения Калининградской области онаобращается в ТФ ОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФ ОМС.При установлении экспертами ТФ ОМС объективных причин недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплатупредоставленной застрахованным медицинской помощи (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФ ОМСна основании соответствующего решения возмещает страховой медицинскойорганизации недостающие средства в установленном порядке. 18. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на территории Калининградской области, отвечают перед ТФОМС за соблюдение Правил обязательного медицинского страхованиянаселения Калининградской области и обязательств по условиям договороввсеми средствами, полученными от ТФ ОМС, сформированными резервами,предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования,другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинскогострахования, в том числе от инвестирования временно свободных средстврезервов, и представляют необходимую информацию ТФ ОМС. Формыстатистической отчетности страховых медицинских организаций пообязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленномпорядке. 19. ТФ ОМС обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее. ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплатестрахователями взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и одновременно информирует администрациюКалининградской области и прокуратуру Калининградской области онеисполнении действующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование ТФ ОМС перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования всоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счетимеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организацияоплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полномобъеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления ТФ ОМС страховой медицинскойорганизации средств на обязательное медицинское страхование или занеполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленномпорядке дифференцированных нормативов) ТФ ОМС несет ответственностьперед страховой медицинской организацией в соответствии с договором. 20. Полученные от ТФ ОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхования страховыемедицинские организации в соответствии с Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утвержденным постановлением Совета Министров -Правительства Российской Федерации от И октября 1993 года № 1018,используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, наоплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскомустрахованию, по нормативам, установленным ТФ ОМС с учетом рекомендацийФедерального фонда обязательного медицинского страхования. (В редакцииПостановления Правительства Калининградской областиот 03.09.2007 г. N 524) Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме Программы обязательного медицинскогострахования населения Калининградской области страховая медицинскаяорганизация образует из полученных от ТФ ОМС средств, в порядке и наусловиях, установленных ТФ ОМС, необходимые для предстоящих выплатрезервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резервфинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию. 21. ТФ ОМС устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовымсредствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должнапревышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи вобъеме Программы обязательного медицинского страхования населенияКалининградской области. (В редакции Постановления ПравительстваКалининградской области от 03.09.2007 г. N 524) 22. ТФ ОМС устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 1) В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остатоксредств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущемпериоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены дляоплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг,оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программыобязательного медицинского страхования населения Калининградскойобласти. 2) В запасной резерв направляются средства, предназначенные нафинансирование Программы обязательного медицинского страхованиянаселения Калининградской области, формируемые страховой медицинскойорганизацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинскихуслуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасногорезерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощизастрахованным по обязательному медицинскому страхованию. 3) В резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию направляются средства,формируемые страховой медицинской организацией для финансированиямероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и другихмероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программыобязательного медицинского страхования населения Калининградскойобласти при улучшении доступности и качества медицинских услуг иповышению эффективности использования финансовых средств медицинскимиучреждениями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются ТФ ОМС по согласованиюсо страховыми медицинскими организациями. 23. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФ ОМСсо страховой медицинской организацией последняя в течение 10 днейвозвращает ТФ ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинскихуслуг, в том числе средства сформированных резервов: оплатымедицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полномобъеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями подоговорам на предоставление медицинских услуг по обязательномумедицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резервафинансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключениянового договора ТФ ОМС со страховой медицинской организацией. 24. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 25. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхования согласнодействующему законодательству Российской Федерации. 26. ТФ ОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхованиястраховыми медицинскими организациями. 27. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхования страховоймедицинской организацией ТФ ОМС вправе расторгнуть договор содновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательноемедицинское страхование, с ходатайством о применении к нейсоответствующих санкций. 28. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФ ОМС и страховоймедицинской организацией осуществляются на основании Типовогодоговора, в соответствии с которым страховая медицинская организацияосуществляет контроль качества медицинской помощи. (В редакцииПостановления Правительства Калининградской области от 03.09.2007 г. N524) Глава 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 29. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 30. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией строятся на основании Договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) пообязательному медицинскому страхованию, форму которого в установленномпорядке может утверждать Министерство здравоохранения Калининградскойобласти в пределах своей компетенции. (В редакции ПостановленияПравительства Калининградской области от 03.09.2007 г. N 524) 31. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившие средствав соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинскихуслуг) по Программе обязательного медицинского страхования населенияКалининградской области, по тарифам, принятым в рамках тарифногосоглашения по обязательному медицинскому страхованию на территорииКалининградской области. 32. Медицинское учреждение ведет учет медицинской помощи,оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанныхотдельным категориям граждан, имеющим право на государственнуюсоциальную помощь по обеспечению лекарственными средствами всоответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют в ТФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения. (Вредакции Постановления Правительства Калининградской областиот 03.09.2007 г. N 524) 33. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФ ОМС) имедицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетовмедицинского учреждения. 34. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме территориальной программыобязательного медицинского страхования застрахованным гражданам, атакже отдельным категориям граждан при обеспечении необходимымилекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальнымифондами обязательного медицинского страхования производятся вустановленном порядке. 35. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинскиеучреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемыхмедицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощизастрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждениемусловий договора страховая медицинская организация вправе частично илиполностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг. 36. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным поПрограмме обязательного медицинского страхования населенияКалининградской области, а также контроль качества обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан приоказании амбулаторной поликлинической помощи. Глава 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 37. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации», Инструкциейпо ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлениемПравительства Российской Федерации от 23 января 1992 года № 41,страховой медицинский полис обязательного медицинского страхованияявляется документом, удостоверяющим заключение договора пообязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всейтерритории Российской Федерации, а также на территориях другихгосударств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения обобязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования иинструкция по его ведению утверждаются Правительством РоссийскойФедерации. Страховой медицинский полис выдается страховой медицинскойорганизацией в порядке, предусмотренном действующим законодательствомРоссийской Федерации. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.ТФ ОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованномугражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательногомедицинского страхования. 38. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредставляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФ ОМС,которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования иобеспечить застрахованного страховым полисом обязательногомедицинского страхования. 39. В соответствии с Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса, утвержденной постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23 января 1992 года № 41, застрахованныенеработающие граждане при изменении постоянного места жительствадолжны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис споследующим получением другого полиса по новому месту жительства. Приувольнении застрахованных работающих граждан администрация организацииобязана получить у них выданные страховые медицинские полисы. 40. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страховогомедицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан, утвержденногопостановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерацииот 11 октября 1993 года № 1018, в случае утраты страховогомедицинского полиса обязательного медицинского страхования по личномузаявлению застрахованного гражданина, поданному в страховуюмедицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полисаза дополнительную плату. 41. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации» гражданеРоссийской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю,страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в томчисле на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.