Постановление Администрации Калининградской области от 10.03.2005 № 100
О внесении изменения в Правила обязательного медицинского страхования населения Калининградской области
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ АДМИНИСТРАЦИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Утратилo силу - Постановление Правительства Калининградской области от 29.06.2011 г. N 484 10 марта 2005 года № 100 г.Калининград О внесении изменения в Правила обязательного медицинского страхования населения Калининградской области В целях исполнения Федерального закона «О внесении изменений взаконодательные акты Российской Федерации и признании утратившимисилу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи спринятием федеральных законов «О внесении изменений и дополнений вФедеральный закон «Об общих принципах организации законодательных(представительных) и исполнительных органов государственной властисубъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах организацииместного самоуправления в Российской Федерации» администрацияКалининградской области постановляет: 1. Внести в постановление администрации Калининградской областиот 29 апреля 2004 года № 200 «Об утверждении Правил обязательногомедицинского страхования населения Калининградской области»следующее изменение: - приложение «Правила обязательного медицинского страхованиянаселения Калининградской области» изложить в редакции согласноприложению. 2. Комитету по информации, печати и связям с общественностьюадминистрации области (А.С.Корецкому) обеспечить опубликованиенастоящего постановления в средствах массовой информации. 3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложитьна Главное контрольное управление администрации области (В. В.Литвина). 4. Постановление вступает в силу со дня его официальногоопубликования.Глава администрации (губернатор) области В.Г.Егоров Приложение к постановлению администрации области от 10 марта 2005 года №100 ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ Глава 1. Общие положения 1. Правила обязательного медицинского страхования населенияКалининградской области разработаны в соответствии с законамиРоссийской Федерации «О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации», «Об организации страхового дела в РоссийскойФедерации», федеральными законами «Об основах обязательногосоциального страхования», «О государственной социальной помощи»,Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан,утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинскогострахования 3 октября 2003 года № 3856/30-3/и, зарегистрированнымиМинистерством юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 года №5359, другими нормативными правовыми актами, регулирующимиотношения в системе обязательного медицинского страхования граждан. 2. Населению Калининградской области гарантируютсяпредоставление медицинской помощи и ее оплата через системуобязательного медицинского страхования в объеме и на условияхдействующей на территории Калининградской области Программыобязательного медицинского страхования населения Калининградскойобласти. Программа обязательного медицинского страхования населенияКалининградской области является составной частью Программыгосударственных гарантий оказания населению Калининградской областибесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой вустановленном Правительством Российской Федерации порядке. Программа обязательного медицинского страхования населенияКалининградской области содержит перечень видов и объемовмедицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательногомедицинского страхования, перечень медицинских учреждений,работающих в системе обязательного медицинского страхования,условия и порядок предоставления медицинской помощи в них. Отдельные категории граждан имеют право в соответствии сФедеральным законом «О государственной социальной помощи» надополнительную бесплатную медицинскую помощь по программамгосударственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинскойпомощи, предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственнымисредствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимыелекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи всоответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемымфедеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработкугосударственной политики и нормативное правовое регулирование всфере здравоохранения и социального развития (далее - Переченьлекарственных средств). 3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:гражданин, страхователь, страховая медицинская организация,медицинское учреждение. 4. Реализацию государственной политики в области обязательногомедицинского страхования на территории Калининградской областиобеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинскогострахования и Территориальный фонд обязательного медицинскогострахования Калининградской области. Глава 2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательногомедицинского страхования Калининградской области со страхователями 5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхованияКалининградской области (далее - ТФ ОМС) осуществляет своюдеятельность в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации и Положением о территориальном фонде обязательногомедицинского страхования, утвержденным постановлением ВерховногоСовета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года № 4543-1. 6. При обязательном медицинском страховании страхователем длянеработающих граждан могут являться администрация Калининградскойобласти и органы местного самоуправления. Взносы на обязательноемедицинское страхование неработающего населения в ТФ ОМСуплачиваются администрацией Калининградской области за счетсредств, предусматриваемых на эти цели в областном бюджете. 7. Страхователями для работающих граждан являются юридическиелица независимо от формы собственности и организационно-правовойформы, а также физические лица, признанные плательщиками единогосоциального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой иуплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования всоответствии с законодательством Российской Федерации о налогах исборах. 8. ТФ ОМС осуществляет регистрацию страхователей пообязательному медицинскому страхованию. 9. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимыхлекарственных средств страхование обеспечивает ТФ ОМС. Глава 3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации 10. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации», Положениемо страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным постановлением СоветаМинистров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993года № 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющимиобязательное медицинское страхование, могут выступать юридическиелица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами совсеми предусмотренными законодательством Российской Федерацииформами собственности, обладающие необходимым для осуществлениямедицинского страхования уставным капиталом, предусмотреннымЗаконом Российской Федерации «Об организации страхового дела вРоссийской Федерации», и осуществляющие свою деятельность пообязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе всоответствии с законодательством Российской Федерации. 11. Страховые медицинские организации осуществляют своюдеятельность на основании лицензии, получаемой в порядке,установленном законодательством Российской Федерации, регулирующимотношения по обязательному медицинскому страхованию. 12. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинскойорганизации при обязательном медицинском страховании осуществляютсяна основании договора. Форма типового договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан утвержденапостановлением Совета Министров - Правительства РоссийскойФедерации от 11 октября 1993 года № 1018 «О мерах по выполнениюЗакона Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений вЗакон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». 13. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношенияпо обязательному медицинскому страхованию работающих гражданвозникают с момента заключения гражданином трудового договора сработодателем, зарегистрированным в установленном порядке вкачестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе иуплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог вчасти, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательногомедицинского страхования в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации о налогах и сборах. 14. Максимальный объем обязательств страховщика поиндивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказаннойконкретному лицу в течение срока действия договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан и периода страхованияработающих граждан) не определяется. Глава 4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области и страховых медицинских организаций 15. ТФ ОМС финансирует страховую медицинскую организацию наосновании договора ТФ ОМС со страховой медицинской организацией.Финансирование обязательного медицинского страхованияосуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,определяемым в соответствии с Порядком определениядифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинскоестрахование, являющимся приложением 1 к Временному порядкуфинансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан, утвержденнымФедеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05апреля 2001 года № 1518/21-1 по согласованию с Министерствомздравоохранения Российской Федерации от 06 апреля 2001 года №2510/3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации от 27апреля 2001 года № 12-03-14, зарегистрированным Министерствомюстиции Российской Федерации от 20 июня 2001 года № 2756. ТФ ОМС доводит до сведения страховых медицинских организацийдифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня ихпересмотра и утверждения. 16. Договор ТФ ОМС со страховой медицинской организациейзаключается на основе Типового договора ТФ ОМС со страховоймедицинской организацией (приложение к настоящим правилам) ирегулирует взаимоотношения ТФ ОМС и страховой медицинскойорганизации. ТФ ОМС не имеет права отказать страховой медицинскойорганизации (ее филиалу) в заключение договора при наличии упоследней: - заключенных договоров обязательного медицинского страхованиянеработающих граждан, договоров на оказаниелечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающихреализацию Программы обязательного медицинского страхованиянаселения Калининградской области в полном объеме; заключенныхдоговоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров сфармацевтическими организациями, обеспечивающими полноту и качествопредоставления необходимых лекарственных средств в соответствии сПеречнем лекарственных средств. 17. При недостатке у страховой медицинской организации средствдля оплаты медицинской помощи в рамках Программы обязательногомедицинского страхования населения Калининградской области онаобращается в ТФ ОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФ ОМС.При установлении экспертами ТФ ОМС объективных причин недостаткафинансовых средств у страховой медицинской организации на оплатупредоставленной застрахованным медицинской помощи (неточностьдифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховоймедицинской организации недостающие средства в установленномпорядке. 18. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределахпереданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинскоестрахование на территории Калининградской области, отвечают передТФ ОМС за соблюдение Правил обязательного медицинского страхованиянаселения Калининградской области и обязательств по условиямдоговоров всеми средствами, полученными от ТФ ОМС, сформированнымирезервами, предусмотренными на цели обязательного медицинскогострахования, другими доходами, связанными с проведениемобязательного медицинского страхования, в том числе отинвестирования временно свободных средств резервов, и представляютнеобходимую информацию ТФ ОМС. Формы статистической отчетностистраховых медицинских организаций по обязательному медицинскомустрахованию разрабатываются в установленном порядке. 19. ТФ ОМС обязан полностью и своевременно в соответствии сдоговором со страховой медицинской организацией финансировать ее.ТФ ОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплатестрахователями взносов на обязательное медицинское страхованиенеработающего населения и одновременно информирует администрациюКалининградской области и прокуратуру Калининградской области онеисполнении действующего законодательства. В случае неуплаты страхователями взносов на обязательноемедицинское страхование ТФ ОМС перечисляет страховой медицинскойорганизации средства обязательного медицинского страхования всоответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счетимеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организацияоплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полномобъеме, за счет своих средств. За просрочку перечисления ТФ ОМС страховой медицинскойорганизации средств на обязательное медицинское страхование или занеполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленномпорядке дифференцированных нормативов) ТФ ОМС несет ответственностьперед страховой медицинской организацией в соответствии сдоговором. 20. Полученные от ТФ ОМС по дифференцированным подушевымнормативам средства обязательного медицинского страхованиястраховые медицинские организации в соответствии с Положением остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательноемедицинское страхование, утвержденным постановлением СоветаМинистров - Правительства Российской Федерации от И октября 1993года № 1018, используют на оплату медицинских услуг, формированиерезервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательномумедицинскому страхованию, по нормативам, установленным ТФ ОМС. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплатемедицинской помощи в объеме Программы обязательного медицинскогострахования населения Калининградской области страховая медицинскаяорганизация образует из полученных от ТФ ОМС средств, в порядке ина условиях, установленных ТФ ОМС, необходимые для предстоящихвыплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а такжерезерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию. 21. ТФ ОМС устанавливает для страховых медицинских организацийединые нормативы финансовых средств в процентах к финансовымсредствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинскогострахования. При этом сумма средств в запасном резерве не должнапревышать одномесячного, а в резерве финансированияпредупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств наоплату медицинской помощи в объеме Программы обязательногомедицинского страхования населения Калининградской области. 22. ТФ ОМС устанавливает порядок использования страховымимедицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 1) В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовыесредства, формируемые страховой медицинской организацией для оплатыпредстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (какостаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг втекущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услугпредназначены для оплаты в течение действия договоров страхованиямедицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и наусловиях Программы обязательного медицинского страхования населенияКалининградской области. 2) В запасной резерв направляются средства, предназначенные нафинансирование Программы обязательного медицинского страхованиянаселения Калининградской области, формируемые страховоймедицинской организацией для возмещения превышения расходов наоплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на этицели. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату медицинской помощи застрахованным по обязательномумедицинскому страхованию. 3) В резерв финансирования предупредительных мероприятий пообязательному медицинскому страхованию направляются средства,формируемые страховой медицинской организацией для финансированиямероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и другихмероприятий, способствующих снижению затрат на осуществлениеПрограммы обязательного медицинского страхования населенияКалининградской области при улучшении доступности и качествамедицинских услуг и повышению эффективности использованияфинансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансированияпредупредительных мероприятий устанавливаются ТФ ОМС посогласованию со страховыми медицинскими организациями. 23. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает ТФ ОМС средства, предназначенные для оплатымедицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов:оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполненияею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическимиучреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг пообязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средстварезерва финансирования предупредительных мероприятий. Возврат средств резервов страховой медицинской организацией неосуществляется в случае пролонгирования, возобновления либозаключения нового договора ТФ ОМС со страховой медицинскойорганизацией. 24. Временно свободные средства запасного резерва и резервафинансирования предупредительных мероприятий по обязательномумедицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах иинвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 25. По окончании календарного года определяются финансовыерезультаты проведения обязательного медицинского страхованиясогласно действующему законодательству Российской Федерации. 26. ТФ ОМС осуществляет контроль за целевым и рациональнымиспользованием средств обязательного медицинского страхованиястраховыми медицинскими организациями. 27. При выявлении случаев нецелевого и нерациональногоиспользования средств обязательного медицинского страхованиястраховой медицинской организацией ТФ ОМС вправе расторгнутьдоговор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию наобязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении кней соответствующих санкций. 28. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощиотдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФ ОМС истраховой медицинской организацией осуществляются на основаниидоговора (образец которого прилагается к настоящим Правилам), всоответствии с которым страховая медицинская организацияосуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственнымисредствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнемлекарственных средств. 1) ТФ ОМС в пределах выделенных средств финансирует страховуюмедицинскую организацию, осуществляющую страхование обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц,имеющих право на получение государственной социальной помощи в виденабора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейсяв федеральном регистре лиц, имеющих право на государственнуюсоциальную помощь (далее - федеральный регистр). 2) Полученные от ТФ ОМС средства на обеспечение необходимымилекарственными средствами отдельных категорий граждан страховаямедицинская организация использует на оплату обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами, на формирование запасногорезерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечениюнеобходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам. В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средствнаправляются средства, формируемые страховой медицинскойорганизацией для возмещения превышения расходов над средствами,предназначенными на эти цели. Сумма средств запасного резерва не должна превышать суммусредств на оплату необходимых лекарственных средств в течениемесяца. Средства запасного резерва могут быть использованы только наоплату необходимых лекарственных средств. 3) В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10дней возвращает ТФ ОМС средства, оставшиеся после выполнения ею вполном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.Возврат указанных средств не осуществляется в случаепролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанныесредства остаются у страховой медицинской организации в качествеавансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств,полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях. Глава 5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций 29. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинскогострахования оказывают медицинские учреждения любой формысобственности, имеющие соответствующие лицензии. 30. Отношения между медицинским учреждением и страховоймедицинской организацией строятся на основании договора напредоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)по обязательному медицинскому страхованию. Согласно статье 23 Закона Российской Федерации «О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации» договор содержит:наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ ипорядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи ииспользования средств обязательного медицинского страхования;ответственность сторон и иные не противоречащие законодательствуусловия. В целях организации контроля за расходованием средств на оплатунеобходимых лекарственных средств страховая медицинская организацияпередает в медицинское учреждение: - сведения о гражданах, имеющих право на получение социальныхуслуг, содержащиеся в федеральном регистре. 31. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказанияопределенных видов медицинской помощи, использует поступившиесредства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи(медицинских услуг) по Программе обязательного медицинскогострахования населения Калининградской области, по тарифам, принятымв рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскомустрахованию на территории Калининградской области. 32. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанныхзастрахованным, и предоставляет ТФ ОМС и страховым медицинскиморганизациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным вустановленном порядке. 33. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФ ОМС) имедицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетовмедицинского учреждения. 34. При оказании на территории другого субъекта РоссийскойФедерации медицинской помощи в объеме территориальной программыобязательного медицинского страхования застрахованным гражданам, атакже отдельным категориям граждан при обеспечении необходимымилекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальнымифондами обязательного медицинского страхования производятся вустановленном порядке. 35. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинскиеучреждения несут ответственность за объем и качествопредоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинскойпомощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинскимучреждением условий договора страховая медицинская организациявправе частично или полностью не возмещать затраты по оказаниюмедицинских услуг. 36. Страховая медицинская организация осуществляет контролькачества медицинской помощи, предоставленной застрахованным поПрограмме обязательного медицинского страхования населенияКалининградской области, а также контроль качества обеспечениянеобходимыми лекарственными средствами отдельных категорий гражданпри оказании амбулаторной поликлинической помощи. Глава 6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных 37. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации»,Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденнойпостановлением Правительства Российской Федерации от 23 января 1992года № 41, страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования является документом, удостоверяющим заключение договорапо обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу навсей территории Российской Федерации, а также на территориях другихгосударств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения обобязательном медицинском страховании граждан. Форма страхового полиса обязательного медицинского страхованияи инструкция по его ведению утверждаются Правительством РоссийскойФедерации. Страховой медицинский полис выдается страховоймедицинской организацией в порядке, предусмотренном действующимзаконодательством Российской Федерации. Страховой медицинский полис находится на руках узастрахованного. ТФ ОМС принимает меры к недопущению случаев выдачизастрахованному гражданину двух и более страховых медицинскихполисов обязательного медицинского страхования. 38. При обращении за медицинской помощью застрахованныепредставляют страховой медицинский полис обязательного медицинскогострахования. В случае необходимости получения медицинской помощизастрахованным, не имеющим возможности предъявить страховоймедицинский полис, он указывает застраховавшую его страховуюмедицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФ ОМС,которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению фактстрахования и обеспечить застрахованного страховым полисомобязательного медицинского страхования. 39. В соответствии с Инструкцией по ведению страховогомедицинского полиса, утвержденной постановлением ПравительстваРоссийской Федерации от 23 января 1992 года № 41, застрахованныенеработающие граждане при изменении постоянного места жительствадолжны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полисс последующим получением другого полиса по новому месту жительства.При увольнении застрахованных работающих граждан администрацияорганизации обязана получить у них выданные страховые медицинскиеполисы. 40. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страховогомедицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательногомедицинского страхования неработающих граждан, утвержденногопостановлением Совета Министров - Правительства РоссийскойФедерации от 11 октября 1993 года № 1018, в случае утратыстрахового медицинского полиса обязательного медицинскогострахования по личному заявлению застрахованного гражданина,поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, емувыдается дубликат полиса за дополнительную плату. 41. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации «Омедицинском страховании граждан в Российской Федерации» гражданеРоссийской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю,страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в томчисле на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.