Указ Губернатора Калининградской области от 29.08.2014 № 203

О комиссии по исчислению стажа государственной гражданской службы и иных периодов, включаемых (засчитываемых) в стаж замещения должности государственной гражданской службы, дающего право на установление ежемесячной надбавки к должностному окладу...

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
    

 

    

 

    

 

    

 

    

 

                         РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
    

 

                                 УКАЗ
    

 

                 ГУБЕРНАТОРА КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
    

 

    

 

                      29 августа 2014 г. N 203
                          г. Калининград
    

 

      О комиссии по исчислению стажа государственной гражданской
      службы и иных периодов, включаемых (засчитываемых) в стаж
       замещения должности государственной гражданской службы,
          дающего право на установление ежемесячной надбавки
       к должностному окладу за выслугу лет на государственной
     гражданской службе, определению продолжительности ежегодного
         дополнительного оплачиваемого отпуска за выслугу лет
      государственным гражданским служащим, замещающим должности
             руководителей органов исполнительной власти
                       Калининградской области
    

 

    
               
      (В редакции Указа Губернатора Калининградской области        
      

                   от 17.05.2016 № 62;               

                   от 10.04.2017 № 35;               

                             от 04.12.2017 № 130)                         

    

 

    

 

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ
"О государственной гражданской  службе  Российской Федерации",  Указом
Президента Российской  Федерации N  1532 от  19 ноября  2007 года  "Об
исчислении  стажа   государственной   гражданской  службы   Российской
Федерации  для   установления  государственным  гражданским   служащим
Российской Федерации  ежемесячной  надбавки к  должностному окладу  за
выслугу   лет  на   государственной   гражданской  службе   Российской
Федерации,  определения продолжительности  ежегодного  дополнительного
оплачиваемого  отпуска  за   выслугу  лет   и  размера  поощрений   за
безупречную   и   эффективную   государственную   гражданскую   службу
Российской Федерации":
    

 

     1. Образовать  комиссию   по  исчислению  стажа   государственной
гражданской службы и иных периодов, включаемых (засчитываемых) в  стаж
замещения должности государственной гражданской службы, дающего  право
на установление ежемесячной надбавки к должностному окладу за  выслугу
лет    на    государственной    гражданской    службе,     определению
продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска  за
выслугу лет государственным гражданским служащим, замещающим должности
руководителей органов  исполнительной  власти Калининградской  области
(далее - комиссия).
     2. Утвердить состав комиссии согласно приложению N 1.
     3. Утвердить Положение о комиссии согласно приложению N 2.
     4. Указ вступает в силу со дня подписания и подлежит официальному
опубликованию.
    

 

    

 

    

 

Губернатор
Калининградской области                                   Н.Н. Цуканов
    

 

    

 

    

 

                                                        Приложение N 1
                                                   к Указу Губернатора
                                               Калининградской области
                                           от 29 августа 2014 г. N 203
    

 

                                 С О С Т А В

       комиссии по исчислению стажа государственной гражданской службы

              и иных периодов, включаемых (засчитываемых) в стаж

           замещения должности государственной гражданской службы,

              дающего право на установление ежемесячной надбавки

           к должностному окладу за выслугу лет на государственной

              гражданской службе, определению продолжительности

       ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска за выслугу лет

          государственным гражданским служащим, замещающим должности

                 руководителей органов исполнительной власти

                           Калининградской области

    
      

 

    
               
      (В редакции Указа Губернатора Калининградской области        
      

                       от 04.12.2017 № 130)           

    
      

 

    
      

 

    +----------------------------+---+----------------------------------------------+

    |                            |   | первый заместитель Председателя Правительства|

    | Родин                      | - | Калининградской области -                    |

    | Алексей Борисович          |   | Руководитель     аппарата      Правительства |

    |                            |   | Калининградской    области,     председатель |

    |                            |   | комиссии                                     |

    |                            |   |                                              |

    
            
        редакции  Указа  Губернатора Калининградской области
      

    от 04.12.2017 № 130)

    +----------------------------+---+----------------------------------------------+

    | Нестерова                  | - | начальник Управления государственной  службы |

    | Светлана Александровна     |   | и     кадровой     работы      Правительства |

    |                            |   | Калининградской     области,     заместитель |

    |                            |   | председателя комиссии                        |

    |                            |   |                                              |

    +----------------------------+---+----------------------------------------------+

    | Чалый                      | - | ведущий консультант отдела кадровой политики |

    | Сергей Витальевич          |   | Управления государственной службы и кадровой |

    |                            |   | работы Правительства         Калининградской |

    |                            |   | области, секретарь комиссии                  |

    |                            |   |                                              |

    +----------------------------+---+----------------------------------------------+

    | Бальчукинас                | - | начальник отдела  финансов  государственного |

    | Анжелика Валерьевна        |   | аппарата   и  общегосударственных   расходов |

    |                            |   | Министерства    финансов     Калининградской |

    |                            |   | области                                      |

    |                            |   |                                              |

    +----------------------------+---+----------------------------------------------+

    | Орлова                     | - | начальник Правового управления Правительства |

    | Елена Анатольевна          |   | Калининградской области                      |

    |                            |   |                                              |

    +----------------------------+---+----------------------------------------------+

    | Фещак                      | - | заместитель министра   социальной   политики |

    | Алексей Иванович           |   | Калининградской области                      |

    |                            |   |                                              |

    +----------------------------+---+----------------------------------------------+

    
      

 

    

 

    

 

                                                        Приложение N 2
                                                   к Указу Губернатора
                                               Калининградской области
                                           от 29 августа 2014 г. N 203
    

 

                              ПОЛОЖЕНИЕ
      о комиссии по исчислению стажа государственной гражданской
      службы и иных периодов, включаемых (засчитываемых) в стаж
       замещения должности государственной гражданской службы,
          дающего право на установление ежемесячной надбавки
       к должностному окладу за выслугу лет на государственной
          гражданской службе, определению продолжительности
           ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска
         за выслугу лет государственным гражданским служащим,
      замещающим должности руководителей органов исполнительной
                    власти Калининградской области
    

 

                       Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
    

 

     1. Комиссия  создается для  рассмотрения  вопросов об  исчислении
стажа государственной гражданской  службы и иных периодов,  включаемых
(засчитываемых) в стаж замещения должности государственной гражданской
службы,  дающего   право  на  установление   ежемесячной  надбавки   к
должностному  окладу за  выслугу  лет на  государственной  гражданской
службе  (далее   -  стаж   гражданской  службы),   и  об   определении
продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска  за
выслугу лет государственным гражданским служащим, замещающим должности
руководителей органов  исполнительной  власти Калининградской  области
(далее - руководители органов исполнительной власти).
     2. Комиссия   в   своей   деятельности   руководствуется   Указом
Президента Российской  Федерации от  19 ноября  2007 года  N 1532  "Об
исчислении  стажа   государственной   гражданской  службы   Российской
Федерации  для   установления  государственным  гражданским   служащим
Российской Федерации  ежемесячной  надбавки к  должностному окладу  за
выслугу   лет  на   государственной   гражданской  службе   Российской
Федерации,  определения продолжительности  ежегодного  дополнительного
оплачиваемого  отпуска  за   выслугу  лет   и  размера  поощрений   за
безупречную   и   эффективную   государственную   гражданскую   службу
Российской   Федерации",   главой   6   Постановления    Правительства
Калининградской области  от  24 июня  2011 года  N  450  Регламенте
Правительства Калининградской области" и настоящим Положением.
    

 

             Глава 2. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И ФУНКЦИИ КОМИССИИ
    

 

     3. Основными задачами комиссии являются:
     1) содействие  представителю  нанимателя  в  установлении   стажа
гражданской службы, дающего право на получение ежемесячной надбавки  к
должностному  окладу  за  выслугу  лет  лицам,  замещающим   должности
руководителей органов исполнительной власти;
     2) содействие  представителю  нанимателя  в  установлении   стажа
гражданской службы, дающего право на получение ежемесячной надбавки  к
должностному окладу  за выслугу лет,  и определение  продолжительности
дополнительного  оплачиваемого отпуска  за  выслугу лет  руководителям
органов исполнительной власти.
     4. Для  выполнения   поставленных  задач  комиссия   осуществляет
следующие функции:
     1) рассматривает материалы о включении периодов службы (работы) в
стаж гражданской службы руководителям органов исполнительной власти  и
представляет  представителю  нанимателя  предложения  об  установлении
    стажа  гражданской  службы,  дающего право  на  получение  ежемесячной
  
надбавки к должностному окладу за выслугу лет;
     2) рассматривает документы,  дающие право  на увеличение  размера
ежемесячной надбавки к  должностному окладу за выслугу  лет в связи  с
достижением стажа гражданской службы, равного 5, 10 и 15 годам;
     3) рассматривает  обращения  заявителей  о  включении   отдельных
периодов трудовой деятельности в стаж гражданской службы.
    

 

                Глава 3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ КОМИССИИ
    

 

     5. Комиссия вправе:
     1) давать разъяснения руководителям органов исполнительной власти
по вопросам  исчисления   стажа  гражданской   службы  и   определения
продолжительности ежегодного оплачиваемого отпуска за выслугу лет;
     2) рассматривать вопросы об исчислении стажа гражданской службы и
иных периодов, включаемых (засчитываемых)  в стаж замещения  должности
руководителя   органа   исполнительной  власти,   дающего   право   на
установление ежемесячной надбавки к должностному окладу за выслугу лет
на гражданской службе,  и об определении продолжительности  ежегодного
дополнительного оплачиваемого отпуска за выслугу лет;
     3) запрашивать соответствующие  документы и необходимые  сведения
от  кадровых  служб  органов  государственной  власти  Калининградской
области,  органов   исполнительной  власти  Калининградской   области,
органов  местного   самоуправления  Калининградской  области,   других
организаций по вопросам, входящим в ее компетенцию;
     4) обращаться  в федеральные  органы  государственной власти  для
получения   других   документов  и   сведений,   касающихся   периодов
предшествующей  службы  (работы)  либо  иных  периодов,  включаемых  в
выслугу  лет для  назначения  надбавки, при  необходимости  уточненных
через  архивные  или   другие  компетентные  учреждения  по   вопросам
исчисления стажа гражданской службы Российской Федерации и включения в
него иных периодов службы.
     6. Комиссия  обязана  рассматривать  заявления  граждан,  впервые
назначаемых  на  государственную   гражданскую  службу  на   должности
руководителей органов исполнительной власти, и обращения руководителей
органов исполнительной власти по вопросам, входящим в ее компетенцию.
    

 

     Глава 4. ПОРЯДОК ПОДГОТОВКИ И ПРОВЕДЕНИЯ ЗАСЕДАНИЯ КОМИССИИ
    

 

     7. В состав  комиссии входят  председатель комиссии,  заместитель
председателя комиссии, секретарь комиссии и иные члены комиссии.
     8. Руководство   работой   комиссии   осуществляет   председатель
комиссии, а в его отсутствие - заместитель председателя комиссии.
     9. Секретарь комиссии:
     1) подготавливает   необходимые   материалы   для    рассмотрения
комиссией;
     2) извещает   членов   комиссии   о   предстоящем   заседании   и
представляет материалы для изучения не позднее чем за три рабочих  дня
до начала заседания;
     3) оформляет протоколы заседаний комиссии не позднее трех рабочих
дней со  дня   проведения  заседания   и  представляет   представителю
нанимателя предложения комиссии;
     4) выполняет иные  организационно-технические функции в  пределах
своей компетенции.
     10. Основанием для рассмотрения на заседании комиссии вопросов об
исчислении стажа  гражданской  службы является  поручение  Губернатора
    Калининградской  области,  заявление  гражданина  (по  форме  согласно
  
приложению N 1 к настоящему  Положению) при назначении его впервые  на
государственную гражданскую службу, на должность руководителя  органов
исполнительной    власти    либо   обращение    руководителя    органа
исполнительной власти  при наличии  у него  стажа гражданской  службы,
дающего право  на дополнительные выплаты  и гарантии,  предусмотренные
частью 5 статьи 46, пунктом 1 части  5 статьи 50 и частью 1 статьи  54
Федерального закона от  27 июля 2004 года  N 79-ФЗ "О  государственной
гражданской службе Российской Федерации".
     11. Основными документами по исчислению стажа гражданской  службы
являются трудовая книжка  или выписка  из трудовой книжки,  заверенная
кадровой службой,  военный  билет и  другие документы,  подтверждающие
служебную (трудовую)  деятельность руководителя органа  исполнительной
власти  либо  гражданина  при  назначении его  вновь  или  впервые  на
государственную гражданскую службу руководителя органа  исполнительной
власти.
    

 

                Глава 5. РЕГЛАМЕНТ ЗАСЕДАНИЙ КОМИССИИ
    

 

     12. Заседание  комиссии  считается   правомочным,  если  на   нем
присутствует не менее двух третей от общего числа ее членов.
     13. Предложение комиссии  принимается  путем голосования  простым
большинством голосов присутствующих на заседании членов комиссии.  При
равенстве голосов решающим является голос председателя комиссии.
     14. Члены комиссии  в случае несогласия  с предложением  комиссии
вправе  зафиксировать   в  протоколе  особое   мнение  об   исчислении
продолжительности стажа гражданской службы.
     15. Принятое   предложение   комиссии   оформляется    протоколом
заседания  комиссии по  форме  согласно приложению  N  2 к  настоящему
Положению. Протокол  подписывается председателем комиссии,  секретарем
комиссии и всеми членами комиссии, присутствующими на заседании.
     16. Предложение  комиссии  является  рекомендацией  представителю
нанимателя для подготовки  правового акта об установлении  ежемесячной
надбавки  к  должностному  окладу  за выслугу  лет  и  об  определении
продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска  за
выслугу лет.
     17. На  основании   предложения   комиссии  секретарем   комиссии
составляется справка  по форме  согласно приложению N  3 к  настоящему
Положению,  которая  хранится   в  личном  деле  руководителя   органа
исполнительной власти.
     18. Протоколы   заседаний   комиссии   поступают   в   управление
государственной службы и кадровой работы Правительства Калининградской
области для  дальнейшего  контроля за  изменением стажа  руководителей
органов исполнительной власти и надлежащего хранения в течение 75 лет.
    

 

                 6. ПРЕКРАЩЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОМИССИИ
    

 

     Деятельность комиссии   прекращается   по   решению   Губернатора
Калининградской области.
    

 

    

 

    

 

                                                        Приложение N 1
                                  к Положению о комиссии по исчислению
                              стажа государственной гражданской службы
                           и иных периодов, включаемых (засчитываемых)
                            в стаж замещения должности государственной
                                     гражданской службы, дающего право
                                  на установление ежемесячной надбавки
                                  к должностному окладу за выслугу лет
                                на государственной гражданской службе,
                              определению продолжительности ежегодного
                                 дополнительного оплачиваемого отпуска
                                        за выслугу лет государственным
                            гражданским служащим, замещающим должности
                                  руководителей органов исполнительной
                                        власти Калининградской области
    

 

                  В комиссию  по  исчислению   стажа   государственной
                  гражданской  службы  и  иных   периодов,  включаемых
                  (засчитываемых)   в    стаж    замещения   должности
                  государственной  гражданской  службы,  дающего право
                  на установление ежемесячной надбавки к  должностному
                  окладу за выслугу лет на государственной гражданской
                  службе,  определению   продолжительности  ежегодного
                  дополнительного оплачиваемого отпуска за выслугу лет
                  государственным   гражданским  служащим,  замещающим
                  должности   руководителей   органов   исполнительной
                  власти Калининградской области
                  ____________________________________________________
                          
    (наименование органа исполнительной власти,
  
                            в котором работает заявитель)
                  от _________________________________________________
                        (Ф.И.О., должность гражданского служащего)
                  ____________________________________________________
                  ____________________________________________________
    

 

                              Заявление
    

 

     В соответствии   с   пунктом    4   порядка   исчисления    стажа
государственной   гражданской   службы   Российской   Федерации    для
установления государственным гражданским служащим Российской Федерации
ежемесячной  надбавки  к  должностному   окладу  за  выслугу  лет   на
государственной гражданской  службе Российской Федерации,  определения
продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска  за
выслугу  лет  и  размера   поощрений  за  безупречную  и   эффективную
государственную гражданскую службу Российской Федерации, утвержденного
Указом Президента Российской Федерации от 19 ноября 2007 года N  1532,
прошу  рассмотреть   вопрос   о  включении   в  стаж   государственной
гражданской службы период(ы) замещения должности(ей):
с ___________ по _____________ -
______________________________________________________________________
                  (должность и название организации)
_____________________________________________________________________,
опыт и знания работы  в  которой(ых)  необходимы  мне  для  выполнения
должностных обязанностей  в  соответствии  с  должностным  регламентом
государственного гражданского служащего.
     В указанный период работы занимался вопросами ___________________
_____________________________________________________________________.
(характер деятельностиод занятий,выполнявшихся в указаной должности)
     Опыт  и  знания,  приобретенные  в  вышеуказанный период  работы,
способствуют  повышению качества и эффективности работы для выполнения
______________________________________________________________________
  (перечислить обязанности в соответствии с должностным регламентом)
по замещаемой должности _____________________________________________.
                 (должность руководителя органа исполнительной власти)
    

 

"_______" __________________                ________________ _________
               (дата)                          (подпись)     (Ф.И.О.)
    

 

    

 

    

 

                                                        Приложение N 2
                                  к Положению о комиссии по исчислению
                              стажа государственной гражданской службы
                           и иных периодов, включаемых (засчитываемых)
                            в стаж замещения должности государственной
                                     гражданской службы, дающего право
                                  на установление ежемесячной надбавки
                                  к должностному окладу за выслугу лет
                                на государственной гражданской службе,
                              определению продолжительности ежегодного
                                 дополнительного оплачиваемого отпуска
                                        за выслугу лет государственным
                            гражданским служащим, замещающим должности
                                  руководителей органов исполнительной
                                        власти Калининградской области
    

 

                               ПРОТОКОЛ
        заседания комиссии по исчислению стажа государственной
            гражданской службы и иных периодов, включаемых
      (засчитываемых) в стаж замещения должности государственной
          гражданской службы, дающего право на установление
      ежемесячной надбавки к должностному окладу за выслугу лет
          на государственной гражданской службе, определению
      продолжительности ежегодного дополнительного оплачиваемого
     отпуска за выслугу лет государственным гражданским служащим,
              замещающим должности руководителей органов
            исполнительной власти Калининградской области
    

 

Место проведения заседания комиссии                               Дата
    

 

ПРИСУТСТВОВАЛИ:
    

 

Председатель комиссии
Заместитель председателя
комиссии
Члены комиссии:
Секретарь комиссии
    

 

    (Перечисляются фамилии и инициалы  присутствующих на заседании  членов
  
комиссии с указанием занимаемой должности.)
    

 

                             ПОВЕСТКА ДНЯ
    

 

     В повестке дня  указываются вопросы,  подлежащие рассмотрению  на
заседании  комиссии. Текст  протокола  заседания комиссии  делится  на
разделы, которые строятся по единой схеме:
    

 

     О периодах  работы,  включаемых в  стаж  государственной  службы,
дающий право на получение  ежемесячной надбавки к должностному  окладу
за   выслугу   лет   гражданским   служащим,   замещающим    должности
руководителей органов исполнительной власти Калининградской области.
    

 

СЛУШАЛИ:
    

 

     Указываются фамилии и инициалы  выступающих и краткая  информация
по вопросу повестки дня.
    

 

     ______Ф.И.О______________ -  (наименование должности),  секретаря
комиссии:
     1. Об  определении  стажа  работы,  дающего  право  на  получение
ежемесячной  надбавки  к  должностному окладу  за  выслугу  лет  вновь
принятым работникам.
     2. Об изменении ежемесячной надбавки  к  должностному  окладу  за
выслугу   лет   в  связи  с  увеличением  стажа   государственным(ому)
гражданским(ому) служащим(ему) ______________________________________.
   (наименование органа исполнительной власти Калининградской области)
    

 

ВЫСТУПИЛИ:
    

 

     Дается краткая  запись  всех выступлений  по  обсуждению  каждого
вопроса повестки дня, в том числе вопросов к докладчику и его  ответов
на них.
    

 

ПРЕДЛОЖИЛИ:
    

 

     Излагается текст принятых на заседании предложений по форме:
    

 

     В соответствии с  федеральными законами  от 27 июля  2004 года  N
79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации",  от
28 марта 1998 года N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной  службе",
от  27  мая 1998  года  N  76-ФЗ  "О статусе  военнослужащих",  Указом
Президента Российской  Федерации от  19 ноября  2007 года  N 1532  "Об
исчислении  стажа   государственной   гражданской  службы   Российской
Федерации  для   установления  государственным  гражданским   служащим
Российской Федерации  ежемесячной  надбавки к  должностному окладу  за
выслугу   лет  на   государственной   гражданской  службе   Российской
Федерации,  определения продолжительности  ежегодного  дополнительного
оплачиваемого  отпуска  за   выслугу  лет   и  размера  поощрений   за
безупречную   и   эффективную   государственную   гражданскую   службу
Российской  Федерации", Законом  Калининградской  области "О  денежном
содержании    лиц,    замещающих    государственные    должности,    и
государственных  гражданских служащих  Калининградской  области" и  на
основании данных трудовых книжек (других документов):
     рекомендовано определить стаж  работы  для выслуги  лет и  размер
ежемесячной   надбавки   к   должностному  окладу   за   выслугу   лет
государственным    гражданским    служащим,    замещающим    должности
руководителей органов исполнительной власти Калининградской области:
    

 

+-----+--------------------+-------------------+-----------+----------+-----------+
|N п/п|   Фамилия, имя,    |     Должность     |Дата приема|   Стаж   |  Размер   |
|     |      отчество      |                   |           |  работы  | надбавки  |
+-----+--------------------+-------------------+-----------+----------+-----------+
|        Наименование органа исполнительной власти Калининградской области        |
+-----+--------------------+-------------------+-----------+----------+-----------+
|  1  |                    |                   |           |          |           |
+-----+--------------------+-------------------+-----------+----------+-----------+
    

 

Результаты голосования: "за" ________ чел.
                     "против" _______ чел.
               "воздержались" _______ чел.
    

 

Председатель комиссии                подпись       расшифровка подписи
    

 

Заместитель председателя
комиссии                             подпись       расшифровка подписи
    

 

Члены комиссии:                      подпись       расшифровка подписи
    

 

Секретарь комиссии                   подпись       расшифровка подписи
    

 

    

 

    

 

                                                        Приложение N 3
                                  к Положению о комиссии по исчислению
                              стажа государственной гражданской службы
                           и иных периодов, включаемых (засчитываемых)
                            в стаж замещения должности государственной
                                     гражданской службы, дающего право
                                  на установление ежемесячной надбавки
                                  к должностному окладу за выслугу лет
                                на государственной гражданской службе,
                              определению продолжительности ежегодного
                                 дополнительного оплачиваемого отпуска
                                        за выслугу лет государственным
                            гражданским служащим, замещающим должности
                                  руководителей органов исполнительной
                                        власти Калининградской области
    

 

                                  СПРАВКА
                 о стаже работы для получения ежемесячной
                          надбавки за выслугу лет
                ___Правительство Калининградской области___
                          (название организации)
    

 

Табельный номер         :
Фамилия, имя, отчество  :
Дата рождения           :
Принят(а) на работу     :
Замещаемая должность    :
Подразделение           :
    

 

                           Работа в прошлом
    

 

+---------------+---------------+---------------+---------------------------------+
|  Дата приема  |Дата увольнения|    Признак    |    Место работы и должность     |
|               |               |включения стажа|                                 |
+---------------+---------------+---------------+---------------------------------+
    

 

Общий стаж работы для  получения надбавки  на "___" ___________  20___
года ____ года ____ месяца _____ дня - _____%
по результатам рассмотрения  на комиссии  от "___"  _____________20___
года
    

 

Начальник Управления государственной
службы и кадровой работы Правительства
Калининградской области                                 С.А. Нестерова
    

 

Со справкой ознакомлен(а)                         ____________________
                                                    (Подпись и дата)